血浆D-D、ET与TXB2对脊柱退行性变患者术后深静脉血栓栓塞症的预测价值

宫树一，王景续，穆胜凯

（沈阳市骨科医院脊柱外科，沈阳 110000）

由于脊柱退行性变手术创伤大、术中失血量多、术后卧床休息时间长等原因，导致术后极易发生深静脉血栓栓塞症（deep vein thromboembolism，DVT），而DVT诊疗不及时会形成后遗症，甚至并发肺栓塞，对患者生命安全造成威胁[1]。因此术后及时发现DVT于脊柱退行性变手术患者而言意义重大。然而DVT发生前期往往无明显症状，金标准彩色多普勒超声的费用较高，且对早发性DVT预测价值有限。近年来研究[2-3]显示，血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）、血浆内皮素（plasma endothelin，ET）及血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）水平与DVT的发生密切相关，但目前关于围术期血浆D-D、ET与TXB2变化对脊柱退行性变术后发生DVT的预测价值报道较少，而关于其在术后不同时间点预测术后DVT发生的报道更少。因此，本文通过分析围术期血浆D-D、ET与TXB2变化，探究其对脊柱退行性变术后DVT的预测价值，以便为提高脊柱退行性变患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在本院接受治疗的134例脊柱退行性变患者作为研究对象，根据术后1个月彩色多普勒超声检查是否发生DVT分为DVT组（55例）和无DVT组（79例）。纳入标准：1）符合中华医学会颁布的脊柱退行性变诊断标准[4]，经脊柱X线片、CT等影像学检查确诊；2）患者自愿参与研究，并签署知情同意书；3）均自愿进行手术治疗，术后随访1个月以上。排除标准：1）哺乳或妊娠期妇女；2）手术前1个月内服用过抗凝血药物者；3）合并恶性肿瘤或肝肾功能严重异常者；4）患有心脑血管疾病者；5）患有自身免疫系统疾病者；6）近期有严重感染或长期服用抗感染药物者。该研究经本医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1）一般资料收集：记录所有研究对象的年龄、体质量指数（BMI）、术中出血量、手术时间、术后卧床时间、性别、手术方式等资料。2）标本采集：分别于术前1 d与术后1、3、7 d清晨，采集患者空腹静脉血3 mL，置入含有肝素抗凝的试管内，充分混匀后采用离心机加速离心，获得血浆标本，置于-30℃冰箱冷藏保存待测。3）血浆D-D、ET与TXB2水平检测：取血浆标本，采用乳胶免疫测定法检测D-D水平，采用放射免疫法检测ET、TXB2水平，仪器为美国贝克曼库尔特有限公司生产的ACL 7000血凝仪，试剂盒由北京康源瑞得生物技术有限公司提供，并严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不同时点不同组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用例或率表示，采用χ2检验；各指标的预测价值采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）进行分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

DVT组和无DVT组患者的年龄、BMI、术中出血量、手术时间、术后卧床时间、性别、手术方式相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.2 两组脊柱退行性变患者血浆D-D、ET与TXB2水平比较

重复测量方差分析显示，时点效应影响D-D水平的变化（P<0.05），组间效应影响D-D、ET、TXB2水平的变化（P均<0.05），时点和组间的交互效应影响D-D、ET水平的变化（P<0.05）；多重比较显示，两组患者术后1 d的D-D、ET、TXB2水平均高于术前1 d，DVT组术后3 d的D-D、ET、TXB2水平均高于术前1 d，术后7 d的D-D、ET水平均高于术前1 d，无DVT组术后3、7 d的D-D水平均高于术前1 d，术后1、3、7 d时DVT组D-D、ET、TXB2水平均高于无DVT组（P均<0.05），见表2。

2.3 血浆D-D、ET与TXB2水平对脊柱退行性变患者术后DVT的预测

ROC曲线分析显示，术后1 d的D-D、ET、TXB2预测术后DVT的AUC分别为0.905、0.792、0.678，Cut-off值分别为1.605 μg·mL-1、72.395 ng·mL-1、145.225 ng·L-1，灵敏度分别为80.0%、50.9%、50.9%，特异度分别为91.1%、98.7%、92.4%；术后3 d的D-D、ET、TXB2预测术后DVT的AUC分 别 为0.990、0.749、0.597，Cut-off值分别为1.920 μg·mL-1、60.995 ng·mL-1、140.280 ng·L-1，灵敏度分别为94.5%、52.7%、43.6%，特异度分别为100.0%、89.9%、78.5%；术后7 d的D-D、ET、TXB2预测术后DVT的AUC分别为0.796、0.685、0.557，Cut-off值分别为1.670 μg·mL-1、40.550 ng·mL-1、141.685 ng·L-1，灵敏度分别为56.4%、89.1%、34.5%，特异度分别为89.9%、48.1%、83.5%，见表3、图1。

图1 术后1、3、7 d血浆D-D水平预测术后DVT的ROC曲线

表2两组脊柱退行性变患者血浆D-D、ET与TXB2水平比较（±s）

表2两组脊柱退行性变患者血浆D-D、ET与TXB2水平比较（±s）

与组内术前1 d比较*P＜0.05；与同时期无DVT组比较#P＜0.05。

组别 n DVT组 55时间 D-D/（μg·mL-1） ET/（ng·mL-1） TXB2/（ng·L-1）术前1 d 0.71±0.13 47.57±11.24 126.34±20.34术后1 d 1.79±0.27*# 70.69±16.51*# 142.20±24.23*#术后3 d 2.39±0.39*# 62.85±14.65*# 133.17±21.23*#术后7 d 1.74±0.34*# 54.39±12.85*# 128.21±22.15#术前1 d 0.81±0.21 47.89±11.14 125.15±18.31术后1 d 1.25±0.34* 51.96±12.14* 127.98±17.67*术后3 d 1.33±0.30* 49.23±11.19 126.98±19.38术后7 d 1.34±0.31* 47.28±13.26 125.34±20.45 F时点值/P时点值 984.828/＜0.001 1.215/0.272 0.159/0.691 F交互值/P交互值 139.873/＜0.001 5.521/0.020 0.096/0.757 F组间值/P组间值 144.214/＜0.001 31.581/＜0.001 4.135/0.044无DVT组 79

表3血浆D-D、ET与TXB2水平对脊柱退行性变患者术后DVT的预测

3 讨论

脊柱退行性变是由年龄增长导致脊椎老化改变的一种疾病，常见类型有颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎间盘突出、椎管狭窄等[5]。目前对于脊柱退行性变Ⅲ级以下的患者可采用消炎药、肌肉松弛药物、局部理疗、推拿按摩等进行缓解治疗，而对于脊柱退行性变Ⅲ级以上的患者，临床多采用脊柱退行性变手术进行治疗[6]。然而脊柱退行性变手术对机体应激较大，会破坏血管内皮细胞，术后炎症和血流瘀滞会导致静脉血液黏稠度增高，血小板在血管内膜聚集，从而发生DVT[7]。目前，临床常借助彩色多普勒超声、深静脉造影配合临床症状和体征对DVT进行诊断和预测。但彩色多普勒超声检查耗时长、医师专业水平要求高，应用价值较低[8]；而深静脉造影需要介入检查，有一定创伤性，且可能增加DVT发生风险。而DVT前机体状态会发生一系列变化，因此可通过分析与DVT发生关系密切的物质因子水平来诊断、预测DVT的发生。

有报道[9]表明，血液高凝状态是脊柱退行性变手术后DVT发生的危险因素。而血浆D-D是临床用来反映凝血功能是否出现异常的重要标记物，在血液出现高凝状态或纤溶亢进时会出现明显变化。本研究结果显示，两组患者术后1、3、7 d的D-D水平均高于术前1 d，术后1、3、7 d的DVT组D-D水平均高于无DVT组，说明脊柱退行性变术后血浆D-D水平升高，且发生DVT患者DVT水平升高较未发生DVT患者显著。原因可能为手术应激使机体处于高凝状态，加上手术创伤导致术后炎性介质大量释放进入血液，使血液黏稠度增加，D-D水平升高；而DVT组D-D水平升高则使DVT患者血凝度更高。郭跃进等[10]报道，术后发生DVT的基础为ET、TXB2水平失衡。本研究中两组患者术后1 d的ET、TXB2水平均高于术前1 d，DVT组术后3 d的ET、TXB2水平均高于术前1 d，术后7 d的ET水平高于术前1 d，术后1、3、7 d的DVT组ET、TXB2水平均高于无DVT组。血管内皮功能与术后DVT的发生关系密切[11]，是人体最大的内分泌器官，可通过调节血管壁张力、凝血功能、细胞黏附功能等影响DVT的发生风险。而ET、TXA2则是由内皮细胞合成、分泌的多功能细胞因子，具有缩血管功能。正常情况下，在血浆中少量存在，但当血管内皮细胞受损时，血管内皮细胞被激活，大量ET、TXA2被释放进入血浆，导致血浆中ET、TXA2含量升高，而ET、TXA2含量升高会刺激血管收缩强烈，血流速度减慢，进而增加血栓形成风险[12-13]。此外，TXA2水平升高，还会导致PGI2/TXA2动态平衡被破坏，而PGI2/TXA2具有调节凝血状态，维持血管张力和血小板功能的作用，TXA2异常还会导致凝血状态异常，促进血栓形成[14]。因此推测血浆D-D、ET、TXA2具有预测脊柱退行性变术后DVT的价值。本研究采用ROC曲线进行分析，显示术后1 d的D-D、ET、TXB2预测术后DVT的AUC分别为0.905、0.792、0.678，术后3 d的D-D、ET、TXB2预测术后DVT的AUC分别为0.990、0.749、0.597，术后7 d的D-D、ET、TXB2预测术后DVT的AUC分别为0.796、0.685、0.557。提示术后1、3、7 d的D-D水平预测术后DVT的价值均高于ET，ET的预测价值均高于TXB2，且D-D预测的最佳时间点为术后3 d，ET、TXB2预测的最佳时间点为术后1 d。

综上所述，术后1、3、7 d血浆D-D、ET与TXB2水平均对脊柱退行性变术后患者DVT有预测价值，且D-D预测的最佳时间点为术后3 d，ET、TXB2预测的最佳时间点为术后1 d。本研究的局限性在于样本量较小，术后随访发生DVT的时间仅为术后1个月，且对血浆D-D、ET、TXB2水平的观察只有术后7 d，因此后续需延长随访时间进行大样本研究。