个性化运动康复处方对高血压1级患者的治疗效果研究

高蕾 皮林 张明明 范亚娟

100022 北京市垂杨柳医院心内科

高血压是临床上常见的慢性心血管疾病，是诱发心脑血管疾病的重要危险因素之一，控制效果不佳的高血压是严重心血管事件甚至死亡的重要因素[1-3]，因此提高高血压的控制率非常重要。未经良好控制的高血压患者常会出现心脏功能受损，单纯药物治疗高血压效果有限，尚不能完全改善患者心功能，影响患者预后。而心脏康复通过规律、科学的运动重建心脏结构，促进心功能指标恢复，从而改善预后，已被推荐为通过改变生活方式治疗高血压的方法之一[4-5]。由于高血压患者年龄跨度大，很多患者仍承担较多的社会工作，无法长期到三级医院进行心脏康复训练，因此我们开展了针对高血压1级患者的“心血管医生指导下的家庭心脏康复模式”，本研究就此康复模式对原发性高血压1级患者的心脏循环系统功能改善的有效性进行分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性收集2018年在北京市垂杨柳医院心内科诊断为高血压1级的患者100例。依据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[6]，高血压诊断为在没有使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。高血压1级是指收缩压为140～159 mmHg，和(或)舒张压为90～99 mmHg。同时排除：(1)继发性高血压；(2)冠心病或运动试验有明确心肌缺血证据；(3)各种类型心肌病和心脏瓣膜病；(4)临床上有心力衰竭症状、体征和(或)超声心动图左室射血分数<50%；(5)左室质量指数≥110 g/m2；(6)存在肺部疾患所致肺功能异常；(7)贫血、甲状腺功能异常、脑卒中、严重肝肾功能不全以及其他疾病急性期；(8)由于其他原因不能或不适宜运动；(9)应用β受体阻滞剂或其他降压药物；(10)难治性高血压。本研究经本单位医学伦理委员会审批(伦批第2018-07-001号)，并获得患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 病史收集和实验室检查 所有患者测量诊室血压、心率、身高、体重，记录高血压病程、糖尿病、高脂血症等合并症情况。采集患者清晨空腹外周静脉血，测定低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、空腹血糖水平。

1.2.2 超声心电图检查 采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪(EPIQ7C型)，检测患者左室间隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分数、左室质量指数、左室舒张末期内径、二尖瓣口舒张早期血流峰值速度/舒张晚期血流峰值速度、左房内径。

1.2.3 心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)评估 采用心肺运动测试系统(意大利科时迈公司COSMED S. R. L.，Quark PFT ergo型)进行12导联心电图、血氧饱和度、无创血压和气体交换功能的评估。患者首先取坐位完成静态肺功能检查，然后在功率自行车上进行症状限制性踏车运动，同时记录12导联心电图、血氧饱和度、无创血压、各项心肺储备能力、运动耐力指标。测试过程中患者需先在功率自行车上静坐休息3 min；然后以60 r/min的速率蹬车无负荷热身3 min；在此基础上，根据患者年龄、性别，选择自行车功率递增速率为20～30 W/min，使患者在6～10 min内达到症状限制性极限状态，从而获得最大运动功率，运动康复结束后继续记录5～10 min静坐状态的恢复期[7-8]。数据分析使用美国Harbor-UCLA医学中心临床试验标准化原则。

1.3 治疗方案

按照随机数字表法将入选患者分为一般治疗组和康复治疗组各50例。

1.3.1 一般治疗组 仅给予健康宣教，指导患者改变不良生活方式。每月进行复诊，测量血压、心率，治疗3个月后复查空腹血糖、血脂、肌酐水平，复查超声心电图并进行CPET评估。

1.3.2 康复治疗组 采用“心血管医生指导下的家庭心脏康复模式”进行运动康复训练。依据CPET评估结果，同时参考美国运动医学学会制定的运动测试与运动处方指南[4]完成个性化运动处方。运动强度以靶心率为标准，即靶心率=[(最大心率-静息心率)×(0.6～0.8)+静息心率]。按照靶心率设计运动强度，运动时间30～60 min，3～5次/周，患者自行选择运动方式，如慢跑、快走、骑车等，运动过程中通过运动手环监测运动时心率，达到靶心率视为运动过程中的安全心率。采用三阶段运动程序：(1)热身阶段，采用低强度有氧运动和静力拉伸，持续5～10 min，骨骼肌肉系统热身，提高心血管的适应性；(2)训练阶段，进行30～45 min有氧运动，并根据Borg劳累评估量表进行Borg评分，要求评分在12～13分，有点用力；(3)恢复阶段，以慢节奏有氧运动或拉伸运动为主，持续5～10 min。Borg劳累评估量表(6～20分)：6～7分：极其轻松；8～9分：很轻松；10～11分：轻松；12～13分：有点吃力；14～15分：吃力；16～18分：很吃力；19～20分：极其吃力、精疲力竭。

康复治疗组患者第1、2个月由心血管医生进行CPET评估，根据靶心率调整运动处方，第3个月时复查血生化指标、超声心电图和进行CPET评估，其他时间进行居家运动康复训练。患者准备运动手环监测运动时安全心率，为保持有效的心脏康复效果，鼓励患者通过记录日志或日记的形式记录下运动方式、运动时间、运动心率和运动不良反应等。

所有病史采集和CPET评估分别由2名有经验的心血管内科主治医师完成，所有超声心电图检查均由专业的心脏超声专科医生完成。所有个性化运动处方均由一名心脏康复亚专科主治医师和一名心血管内科主任医师共同制定实施。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入100例患者，其中男性62例，女性38例，年龄30～63岁，平均(47.0±7.1)岁，所有患者均获得随访3个月。一般治疗组和康复治疗组的性别、年龄和体质指数比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后基础指标变化

与治疗前比较，治疗后康复治疗组的收缩压、舒张压、心率、低密度脂蛋白胆固醇和血肌酐水平显著降低，同时低于治疗后一般治疗组(均为P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后基础指标变化

2.3 两组治疗前后超声心动图指标比较

与治疗前比较，治疗后康复治疗组的左室间隔厚度、左室后壁厚度、左室射血分数、左室质量指数、左室舒张末期内径、二尖瓣口舒张早期血流峰值速度/舒张晚期血流峰值速度和左房内径明显改善，同时优于治疗后一般治疗组(均为P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后超声心动图指标变化

2.4 两组治疗前后CPET评估比较

与治疗前比较，治疗后康复治疗组的无氧阈时摄氧量、最大摄氧量、无氧阈时千克摄氧量、最大千克摄氧量、无氧阈时代谢当量、最大代谢当量、无氧阈时氧脉搏和最大氧脉搏水平也显著增加，同时高于治疗后一般治疗组(均为P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后心肺功能评估指标变化

3 讨论

目前我国约有2.45亿高血压患者，其中原发性高血压约占95%，且有年轻化趋势。近年来，生活方式干预尤其是运动疗法越来越受到人们的关注。通过运动可以减弱交感神经紧张度，增加毛细血管密度或数量，降低血液黏度，使血管内皮的舒张功能处于最佳状态，从而降低血压[9-12]。患者血压下降，可以减少服药种类或剂量，控制多种心血管事件的危险因素，如降低体重、调节糖脂代谢等，从而改善心血管疾病进程[13-14]。目前，作为心脏康复核心的“运动康复”正逐渐受到专业医护人员关注，越来越多的患者选择运动康复治疗。

本研究中高血压1级患者经过3个月的居家康复运动，康复治疗组患者的收缩压、舒张压、心率、低密度脂蛋白胆固醇和肌酐较治疗前显著降低，与郭桂霞等[15]和Igarashi等[16]的研究结果相仿。Pescatello等[17]通过荟萃分析也指出，规律运动10周后，老年高血压患者收缩压和舒张压分别降低13 mmHg和18 mmHg。本研究中康复治疗组血压控制良好，与入选患者均为高血压1级，同时患者依从性高，能按靶心率进行规律运动并定期随访进行运动处方调整有关。可见，改善生活方式，科学规律地进行运动康复是这类患者的重要治疗方法[18]。康复治疗组患者的左室间隔厚度、左室后壁厚度、左室质量指数、左室舒张末期内径、左房内径较治疗前减少，左室射血分数及E/A较治疗前显著增加，与Peng等[19]和杨洁[20]的研究结果相仿。规律的有氧运动能使心肌需氧与供氧系统达到平衡，调节神经内分泌系统，促进心室重建，改善高血压患者的心功能。

本研究CPET评估显示，康复治疗组的无氧阈时摄氧量、最大摄氧量、无氧阈时千克摄氧量、最大千克摄氧量、无氧阈时代谢当量、最大代谢当量、无氧阈时氧脉搏和最大氧脉搏均较治疗前显著增加，与一般治疗组比较差异有统计学意义。与郭梦真等[21]和胡欢等[22]的研究结果相仿，提示我们康复治疗可使高血压患者的心肺功能、骨骼肌功能得到显著改善[23]。由于氧的摄取增加、心舒张功能增强、肌纤维和毛细血管密度增加引起大肌群肌肉力量增强，从而使患者的心排血量水平、心脏储备功能和有氧运动能力均得到提高[24-25]。

尽管运动康复对高血压治疗有明显的益处，但通过运动锻炼来治疗高血压仍多为理论性，一是医生缺乏制定运动处方的专业知识及技术，二是患者尤其是年轻患者因工作压力大、生活节奏快，没有足够完整的时间可以到医院进行康复运动，因此我们尝试通过三级医院心血管专业医生在CPET基础上制定精准的运动处方，指导患者居家进行康复运动，定期到三级医院复查并调整运动处方的高血压控制新模式，结果显示此模式对血压的控制有效且安全，患者执行起来更便捷，依从性高。

本研究存在一定局限性：单中心研究，样本量较小、随访时间短，尚需大样本、长期的观察来进一步明确心脏康复对于高血压患者的疗效；康复模式尚需进一步优化，可利用移动网络、传感器等软硬件设备使医患间的数据传输和沟通更便捷，以进一步提高康复疗效；入选患者年龄相对较年轻且为高血压1级，今后需要针对不同的年龄和病情的阶段进行更精准的研究。期望今后通过更大样本的研究和随访观察，进一步探索心血管医生指导下高血压患者运动康复的个体化模式，使高血压治疗更全面、更精准，从而提高高血压的控制率，提高患者生活质量。

利益冲突：无