2010—2020年上海市普陀区手足口病监测及重症危险因素分析

孙剑玥， 王 宁， 崔 燕， 唐海丰

(1. 上海市普陀区中心医院儿科，上海 200062； 2. 上海市普陀区中心医院感染科，上海 200062； 3. 上海市普陀区疾病预防控制中心传染病预防控制科，上海 200333； 4. 上海市普陀区疾病预防控制中心实验室，上海 200333)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月1日—2020年12月31日上海市普陀区疾控中心临床诊断和实验室诊断手足口病所有病例，病原学检测结果由上海市普陀区疾控中心实验室提供。病例定义符合《手足口病诊断指南(2010年版)》或《手足口病诊疗指南(2018年版)》中的手足口病临床诊断标准和实验室诊断标准。标本来源于上海市普陀区哨点监测医院及手足口病首诊医院。收集患者姓名、性别、年龄、人群特点、住址、发病日期、诊断日期和病原学检测等信息。

1.2 实验室检测方法

1.2.1 标本储存条件 标本采集后48 h内冷藏条件下运送至上海市普陀区疾控中心实验室检测，不能48 h内送检的置于-80 ℃保存。

1.2.2 试剂和仪器 磁珠法核酸提取仪和配套试剂购自德国ROCHE公司；柱膜法核酸提取仪和配套试剂购自QIAGEN公司。肠道病毒通用型(EVG)、EV71型和柯萨奇病毒CA16、CA6、CA10型荧光PCR检测试剂购自江苏硕世生物科技有限公司及上海之江生物科技股份有限公司。ABI 7500荧光定量PCR仪购自美国ABI公司，ROCHE 480荧光定量PCR仪购自德国ROCHE公司。

1.2.3 方法 将3.0 mL病毒保存液充分振荡混匀后，取140 μL(柱膜法)或200 μL(磁珠法)提取病毒核酸。取5 μL核酸模板开展肠道病毒荧光RT-PCR检测，将EVG阳性且EV71、CA16、CA6、CA10型均为阴性的定义为其他肠道病毒阳性。反应体系配制、条件设置及结果判读，均严格参照试剂盒说明书执行。

1.3 统计资料

使用SPSS 19.0统计软件进行描述性分析，率的比较采用χ2检验，非参数检验采用Kruskal-Wallis检验，因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行病学特征

2.2 时间分布特征

根据监测数据显示，2010—2020年上海市普陀区手足口病自5月份开始增多，占所有病例总数的11.2%；6月份达到峰值，占总数的16.7%，随后略有降低，8月份低至8.1%，9、10月份手足口病又有所增加，均为9.5%，随后递减；2月份最低仅为1.0%(图1)。不同月份手足口病阳性病例的构成比差异具有统计学意义(χ2=505.77，P<0.05)(图2)。

图1 2010—2020年上海市普陀区手足口病不同月份构成比情况

图2 2010—2020年不同月份上海市普陀区手足口病阳性病原检出情况

2.3 病原学检测结果

2010—2020年，上海市普陀区对14 569份手足口病病例标本展开检测，检出EV71、CA16、EV71/CA16混合型、CA10、CA6、其他肠道病毒、非肠道病毒阳性病例共2 523例(阳性检出率为17.31%)。其中EV71型351例，阳性率为2.41%；CA16型533例，阳性率为3.66%；EV71/CA16混合型4例，阳性率为0.03%；CA10型22例，阳性率为0.15%；CA6型688例，阳性率为4.72%；其他肠道病毒133例，阳性率为0.91%；非肠道病毒792例，阳性率为5.44%。2010年，CA16和非肠道病毒为主要流行病毒株；2011年，EV71型和非肠道病毒为主要流行病毒株；2012年，非肠道病毒为主要流行病毒株；2013年，CA6型为主要流行病毒株。2014年，CA16型为主要流行病毒株；2015年及2016年，均是CA16和非肠道病毒为主要流行株；2017年，非肠道病毒为主要流行病毒株；2018年起至2020年转变为CA6型为主要流行病毒株。其中，EV71/CA16混合型仅在2014年时发现4例(0.71%)，而非肠道病毒在多年中均展现其流行性。2010—2020年，上海市普陀区手足口病阳性病例不同年份病原构成比差异具有统计学意义(χ2=992.059，P<0.05)，见图3。

图3 2010—2020年上海市普陀区手足口病病原构成比情况

2.4 重症手足口病危险因素分析

根据2010—2020年上海市普陀区手足口病病例标本检测及临床评估情况，重症手足口病病原学阳性确诊病例共29例，另有临床诊断病例8例。以同期轻症病例作为对照，探讨重症手足口病的危险因素。将现有资料中病原学、年龄、性别、发病时间(年、月)、发病距就诊时间的长短分别进行Kruskal-Wallis非参数检验，显示病原学(P<0.001)、发病距就诊时间长短(P=0.020)、性别(P=0.008)、年龄(P=0.001)、发病时间(年)(P<0.001)发病时间(月)(P=0.007)均与重症手足口病的发生有关。故纳入病原学、性别、年龄、发病时间(年、月)、发病距就诊时间构建二元Logistic回归方程。结果发现： 相对于其他病原学，EV71型发生重症手足口病风险更高，具有统计学意义(P<0.001)；相对于女性，男性发生重症手足口病的风险更高，具有统计学意义(P=0.019)；发病距离就诊时间越长，重症手足口病风险越高，具有统计学意义(P=0.005),见表1。

表1 2010—2020年上海市普陀区重症手足口病危险因素Logistic分析

3 讨 论

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主，分为普通病例和重症病例。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹为典型表现。在成人中可出现非典型皮疹，例如类湿疹样皮损[3]等表现。重症病例会出现神经系统症状或者呼吸困难、休克等症状。正确诊断该疾病及评估病情，有助于及时处理，改善预后。

3.1 手足口病病原学

以往手足口病以感染EV-71者较多，自2016年我国EV71灭活疫苗正式上市应用于临床[4]。逐渐扩大疫苗接种后，EV-71相关发病率有所下降，呈现出其他病毒株占据流行主导地位的趋势。本研究监测数据显示，EV71型在2011年在上海市普陀区流行病毒株中构成比较高为36.6%；而2018年、2019年分别检出2例、1例，所占构成比分别为0.77%，0.76%；2020年未检出。

随着EV-71相关发病率的下降，近年来，CA6逐渐呈现出流行优势。2012年3月，美国疾病控制与预防中心(CDC)报告了越来越多的由CA6引起的“严重和广泛”的手足口病病例。近年来，CA6型已经成为全球手足口病暴发的主要原因[5]。关于法国2021年手足口病暴发的研究显示，CA6型同样占主导地位[6]。上海市普陀区自2013年开始进行CA6型监测，2013年、2014年、2015年、2018至2020年CA6的构成比分别为42.42%，40.76%，32.57%，52.11%，33.59%，80.73%；均呈现出流行优势。吉才润等[7]通过对手足口病患儿的临床观察,发现皮疹不典型的患儿以感染CA6型较多，且临床症状较重。因感染CA6型所表现的皮损表现更广泛、更严重及更多样化，故提示临床医生需要更进一步的鉴别。相比较之下，近几年CA10型流行趋势并不显著。自2013年上海市普陀区开始对CA10监测以来，2013年、2015年、2017年、2018年、2020年其构成比分别为1.69%，0.54%，1.74%，3.07%，4.59%。2014年、2016年、2020年均未检出。因为其暴发率低于其他病株，Bian等[8]认为，CA10引起的手足口病的公共卫生负担被低估，因其基因组的可变性，其引发的感染病例更为严重，需要给予重视，认为针对EV-71、CV-A16、CV-A6和CV-A10的多价疫苗应成为下一步手足口病疫苗策略。

3.2 重症手足口病危险因素分析

重症手足口病是指感染手足口病后出现肺水肿、脑炎、心肌炎等严重并发症。其起病急，进展快，病死率极高[9-11]。在本研究中，重症手足口病危险因素分析中显示，性别、感染的病原学种类及发病时间距就诊时间均有一定相关性。提示男性、感染EV71型、发病时间距就诊时间越长的病例发生重症手足口病危险系数更大。有研究显示，EV-71比其他肠道病毒更加容易引起婴幼儿发生重症手足口病，且死亡率也比其他病毒都高，最常见的死亡原因多是合并无菌性脑膜炎或脊髓灰质炎样瘫痪的较严重病例[12]。本研究统计数据显示，近年来上海市普陀区重症手足口病均有所下降，但仍要保持警惕。2010—2020年上海市普陀区手足口病轻重症病原学检测结果显示，重症手足口病病原学检测显示以EV71型为主，2017年后未有重症病例报告，可能与2016年我国EV71灭活疫苗上市使用有关。EV71灭活疫苗有效地降低了重症手足口病病例的比例和死亡率[13]。但是近几年来，非EV71病原体导致的重症手足口病越来越受到关注。CV-A16除引起轻症手足口病外[2]，亦可引起其他心脑并发症，如心肌炎、脑干脑炎等等，甚至有文献报道出现过死亡病例[14]。

3.3 手足口病的流行病学

在我国，手足口病的流行显示出季节波动性，在北方城市6月份达到顶峰，但在南方一些城市5月份和10月份均会出现峰值。在本研究中，上海市普陀区的手足口病的流行也呈现双峰模式，5—6月、9—10月发病率较高。本病的季节流行性背后潜在的气象因素一直被很多学者关注。有学者[15-16]认为气温、相对湿度、气压及降水量、空气污染[17](PM2.5、O3)、纬度梯度[18]均与手足口病的发生风险相关，可作为手足口病疫情预警的参数。冯一平等[19]基于气象因素数据，采用分布滞后非线性模型(DLMN)及长短记忆(LSTM)神经网络对城市手足口病的发病进行预测。但Gao等[20]提出质疑，因为这些研究大多是在单一地区进行的，很难将研究结果应用于中国其他具有不同气候特征的地区。因此，基于气象因素的手足口病预警和预报系统还需要进一步完善。

3.4 针对新冠肺炎疫情采取的防护措施对手足口病流行趋势的影响

手足口病主要传播方式为密切接触，通过接触被病毒污染的物品均可引起感染。广东省手足口病发病的危险因素研究显示，吸吮手指是危险因素之一，强调良好的卫生习惯、规范儿童的洗手行为可有效的减低儿童手足口病发病的风险[21]。2020年，新冠肺炎疫情发生后，随着戴口罩，勤洗手，减少人口聚集等逐渐成为人们的生活习惯后，从数据上显示，上海市普陀区手足口病的发病人数急剧下降，同年采集标本数为137例，占总标本数的0.94%。Wang等[22]关于2015—2020年间的呼吸道传染病、流感样疾病和胃肠道传染病数据的研究显示，我国对抗击新冠肺炎疫情的策略在降低胃肠道和呼吸道传染病的发病率方面非常有效。可见通过本病知识的了解，改善卫生习惯等诸多干预措施可有效地降低手足口病的发病率。当然，新冠肺炎疫情期间幼儿园的关闭也会部分导致手足口病发病率降低[23]。