改良经会阴前列腺MRI-US模板融合靶向穿刺在日间手术模式中的应用评价

吴建红， 孙可宁， 陈之灏， 朱震方， 肖 立， 盛 璐

(1. 复旦大学附属华东医院泌尿外科，上海 200040; 2. 复旦大学附属华东医院放射科，上海 200040; 3. 复旦大学附属华东医院病理科，上海 200040)

在世界范围内，前列腺癌(prostate cancer, PCa)的发病率和死亡率分别位于男性第2位和第3位[1]，并已严重影响我国男性健康[2]。目前经直肠超声(transrectal ultrasound, TRUS)引导下穿刺活检仍是诊断前列腺癌的金标准[3]。但鉴于经直肠途径时直肠细菌在前列腺中的播散以及近年来氟喹诺酮类抗生素耐药菌的增多导致感染并发症的增加，以及经会阴途径更易于对前列腺前尖部进行活检的优势[4]，经会阴超声引导下活检(transperineal biopsy, TPB)已经受到越来越多人的推荐[5-6]。

经会阴前列腺穿刺包括经会阴自由手活检(freehand TPB, FTPB)和经会阴模板活检(template TPB, TTPB)。FTPB简单快捷，对麻醉要求低；TTPB不易漏诊，且能更好发现Gleason≥7分和前半区前列腺癌，但完全模板引导下前列腺穿刺时针数多，时间长，多需配合腰麻或吸入麻醉才能得以完成[7]。日间手术是指患者在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作，不含门诊手术；特殊病例需延期出院，住院时间不超过48 h。静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活检术感染风险低，无痛，手术时间短，患者体验度高，适合开展日间手术。本研究回顾性分析我院155例日间手术模式中于静脉麻醉下改良经会阴前列磁共振及超声(magnetic resonance imaging-ultrasound, MRI-US)模板融合靶向穿刺的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2019年12月—2021年7月于复旦大学附属华东医院疑诊前列腺癌，并拟于我院行经会阴MRI-US模板融合靶向穿刺的患者155例。纳入标准： (1) 血清总前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen, PSA)升高(PSA>4 ng/mL);直肠指检或经直肠超声(transrectal ultrasound, TRUS)结果异常；多参数磁共振(multi-parameter magnetic reso-nance imaging, mpMRI)发现可疑结节，符合以上三个条件任何一个的；(2) 患者身体条件可耐受静脉麻醉，且患方同意在静脉麻醉下行穿刺活检。排除标准： (1) 凝血功能障碍或无法中断抗凝治疗；(2) 心 肺功能差，不能耐受静脉麻醉者；(3) 会阴区感染；(4) PSA>100 ng/mL。按照4 ng/mL20 ng/mL的标准分为3个亚组。前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reporting and data system, PI-RADS)评分： 1分表示癌存在可能性极低;2分表示癌存在的可能性低;3分表示模棱两可;4分表示癌存在可能性高;5分表示癌存在可能性极高，依照PI-RADS评分3分、≥4分将患者分为2个亚组。所有患者术前均签署前列腺穿刺知情同意书。本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准(20220040)。

1.2 手术过程

1.2.1 围手术期准备 术前一天晚8点开始禁食，晚10点开始禁水；术前氟喹诺酮类抗生素500 mg静脉滴注；不需备皮和灌肠，泻剂非必需。术后2 h内禁食禁水。术前麻醉医师对患者进行访视和评估。

1.2.2 静脉麻醉 进入手术室，核对后行心电监护，动态观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度等；开放上肢静脉通路，首先静推芬太尼1 μg/kg，1 min后丙泊酚1 mg/kg静脉推注,根据患者反应、反射及生命体征调整用量，若手术中出现体动，增加丙泊酚30 mg;手术中如出现血压明显下降(收缩压低于80 mmHg 或低于基础值的70%)，予以麻黄碱或去氧肾上腺素升高血压；如出现呼吸抑制(血氧饱和度低90%)则面罩给氧；如出现高血压(舒张压高于100 mmHg或收缩压高于基础值的30%)，可根据术中刺激的程度调节麻醉深度或控制性降压。

图1 MRI-US模板融合穿刺步骤

1.3 观察指标

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者一般情况

纳入的155例患者(包括PCa组和非PCa组)的一般情况详见表1。与非前列腺癌组相比，前列腺癌组的年龄更大(P<0.01)、PSA更高(P<0.001)。

表1 患者的一般资料

2.2 前列腺癌穿刺阳性率

前列腺癌总检出率为36.1%(56/155)。非特异性前列腺炎2例，其余为良性前列腺增生，阳性患者中临床有意义前列腺癌(穿刺病理Gleason评分≥4+3=7分)占比69.6%(39/56);靶向穿刺阳性的患者48例，阳性率为31.0%，其中临床有意义前列腺癌占比75.0%(36/48)；系统穿刺阳性的患者47例，阳性率为30.3%,其中临床有意义前列腺癌占比66.0%(31/47)。

根据PSA数值分层情况，4 ng/mL20 ng/mL患者的穿刺阳性率分别为33.90%、35.30%、40.50%，3组穿刺阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。按照PI-RADS评分分层，3分、≥4分的穿刺阳性率分别为18.10%、51.80%，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表2 根据PSA分层穿刺阳性率情况

表3 根据PI-RADS评分分层穿刺阳性率情况

2.3 围手术期疼痛、并发症情况

表4 围手术期相关数据和并发症

3 讨 论

日间手术模式已成为欧美国家主要手术模式。随着中国社会的发展，人们对医疗服务的要求越来越高，日间手术作为一种提高医院医疗资源使用效率、明显降低医疗费用的新型手术模式，越来越被医护和患者所接受。

静脉麻醉具有起效快、副作用小、不损伤呼吸道、患者复苏时间短等传统优势；此外静脉麻醉时肛门括约肌松弛，对于患者来说，肛门不适感降低，黏膜损伤和感染的概率下降；对于医师而言，探头易于操作，能减少因患者体动带来的精准度下降和并发症问题[11]。不过静脉麻醉时，麻醉的深度不易掌控，静脉麻醉药物代谢排除体内时间长，所以尽管静脉麻醉优势明显，但限应用于一些手术时间短、镇痛要求不高的小手术[12]。

改进的穿刺方式引入MRI-US融合靶向穿刺技术。多项研究已证实与系统性穿刺活检相比，靶向穿刺单针阳性率高，也更易发现临床有意义的前列腺癌[14-15]。本研究结果也初步显示靶向融合穿刺能发现更多的临床有意义前列腺癌(75%vs66%)，但未来还需设置对照来证实差异的显著性。此次前列腺癌总检出率为36.1%，与其他大样本模板引导下活检检出率结果相似[13]，说明采用这种方式得到的结果是可靠的。

自由手穿刺也发挥了其特殊价值。虽然模板穿刺更容易穿刺到前列腺前半区的肿瘤，但对于体积>100 mL的前列腺，穿刺时前列腺前区、底部外周带容易受到耻骨遮挡[9]，此时结合自由手穿刺能在一定程度上弥补该不足。因此，对于体积较大的前列腺，自由手穿刺时可酌情增加前区、底部外周带的针数。

综上所述，在日间手术模式下开展静脉麻醉下改良经会阴MRI-US模板融合靶向加“自由手”前列腺穿刺术是安全的。随着病例数的增加，本团队将会进一步优化日间手术流程，逐渐放宽日间模式下行经会阴模板MRI-US融合靶向穿刺的适应证。