可视喉镜在鼻胆管口鼻交换中的临床应用

朱群，周春华，汪海，郑建萍

（杭州市西溪医院内镜中心，浙江杭州 310023）

内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）主要用于治疗胆总管梗阻的减黄治疗，如：胆结石、Mirrizz综合征和胰腺分裂，也用于因恶性肿瘤压迫胆总管下段造成的胆汁和胰液引流不畅。ENBD操作简便，其过程为：准备1根7Rr或8Rr的塑料管，一端经内镜放置于胆管的合适位置，另一端经消化道和鼻腔引出体外。鼻胆管口鼻转换是将经口腔置入的鼻胆管从鼻孔引出的过程，也是实施ENBD 的关键步骤[1]。鼻导管插入的深度必须掌握得当：插入过浅，鼻导管容易从套圈中滑脱，导致牵拉失败；插入过深，易误入气道，引起恶心、干呕或呛咳。若反复尝试操作，会给患者带来极大的痛苦。患者常因无法耐受而不愿配合，出现躲避动作，甚至躁动，严重者可危及患者生命，且多次无效的口鼻交换可能使鼻胆管在胆管内脱位，还可引起管体折叠，导致引流不畅。护士在配合医生完成导管的口鼻转换过程中，是否能一次性有效抓取引流管并顺利牵引出鼻腔，是减少患者不适的关键[2]。因此，精准套取鼻导管才能提高口鼻交换一次性成功率，避免鼻胆管盘曲打折或滑脱。本院对ENBD中行口鼻交换患者的临床资料进行对比和总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2020年8月本院行ENBD 的患者72 例，操作前用抽签的方法将患者随机分为实验组和对照组。实验组（n=36）中，男19 例，女17例，年龄28～92 岁；对照组（n=36）中，男20 例，女16 例，年龄28～83 岁。两组患者均通过静脉注射盐酸哌替啶和地西泮镇静镇痛。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：术前确诊为胆道疾病，有ENBD适应证；患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：患有严重的心、肺、脑、肾、肝及神经系统疾病者；有食管肿瘤及其他上消化道狭窄、梗阻，内镜难以到达十二指肠者；中、重度食管-胃底静脉曲张并伴有出血倾向者；有其他内镜检查禁忌证。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 器械附件准备

TJF-260 十二指肠镜（奥林巴斯公司），括约肌切开刀（波士顿科学公司），各种型号的鼻胆引流管（莘昌医疗器械公司），斑马导丝（波士顿科学公司），医用吸痰管或尿管（12号），可视喉镜，其他内镜常用附件。

1.3 方法

1.3.1 交换前准备鼻胆管放置成功后，退出十二指肠镜，内镜护士协助固定鼻胆管，将鼻胆管与内镜分离。告知实验组患者双手支撑上半身，并协助患者翻转身体，取仰卧位或左侧卧位，左侧卧位患者无需更换体位。向患者口腔内喷涂利多卡因喷雾。

1.3.2 口鼻交换实验组：将患者头部后仰，操作者左手持可视喉镜，启动电源后，沿一侧口角缓慢滑至口咽，右手将废弃导丝盘曲成圈送至咽后壁，将导丝弹开盘踞口咽部，再将吸痰管涂石蜡油后经鼻腔插至鼻咽，调整可视喉镜的角度，在实时视频下将吸痰管准确插入导丝套圈内。向外拉出导丝环，将套环内的吸痰管带出口腔外，鼻胆管尾端塞入吸痰管5 cm左右，再从鼻腔拉出吸痰管和鼻胆管。向外缓慢匀速拉动鼻胆管，在可视喉镜下，见口咽部盘曲成a形的鼻胆管自然解襻，鼻胆管呈直线即可。对照组：按常规导丝法行口鼻交换。

1.3.3 口鼻交换后经透视确认鼻胆管在胆道内无移位后，用纱布擦拭鼻胆引流管，以去除表面胆汁等体液，用胶布妥善固定，并测量鼻胆管外露长度。

1.4 观察指标

观察两组患者口鼻交换的总成功率和一次性成功率，记录鼻胆管滑脱移位和打折情况，统计患者恶心、呕吐和呛咳等不良事件发生率。

1.5 统计学方法

选用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口鼻交换一次性成功率比较

实验组口鼻交换一次性成功36 例，成功率为100.0%，对照组一次性成功30 例，成功率为83.3%，两组患者比较，差异有统计学意义（χ2=4.55，P=0.030）。

2.2 两组患者不良事件发生率比较

实验组发生呛咳1例，无导管滑脱和导管盘曲打折发生，不良事件发生率为2.8%；对照组发生呛咳4例，导管滑脱3 例，导管盘曲打折2 例，不良事件发生率为25.0%，两组患者比较，差异有统计学意义（χ2=7.43，P=0.006）。见表2。

表2 两组患者不良事件发生率比较 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups n（%）

3 讨论

ENBD是一种被广泛应用于临床的内镜下引流技术，主要用于急性化脓性胆管炎和胆道梗阻的治疗，可以对胆道减压，也可用于胆道内持续药物灌注或动态胆管造影。胆总管多发结石难以一次取净及胆瘘者[3]，由于受体位、解剖、疾病和器械等因素的影响，鼻胆管口鼻转换一次成功率较低，反复操作加大了对咽喉部的刺激，给患者带来极大的痛苦，可能导致ENBD 失败[4]。鼻胆管口鼻交换是鼻胆管引流成功与否的重要步骤，既要提高操作成功率，又要减轻患者痛苦，其一直是医护人员关注的焦点。鼻胆管口鼻交换法包括导丝法、气囊尿管导出法[5]、创新摄取管导出法[6]等。也有文献[7]报道，可通过X 线辅助鼻导管取出器行鼻胆管口鼻转换，但增加了患者和术者在X线下的暴露时间，且现有技术手段取得的一次性套取成功率较低。

目前，临床上口鼻交换最常用的技术是导丝套取法：将口径大于鼻胆管的导引管经鼻腔插至口咽，用导丝套圈将导引管拉出口腔进行交换。但术者在术中不能看到患者口咽部的内部状况，操作全凭经验和感觉。在多次操作中，导丝反复触碰、刺激患者咽后壁，造成患者恶心和呕吐，甚至无法配合完成操作。解决操作中的盲视，提高口鼻交换的一次性成功率，是本文探讨的方向。

十二指肠镜作为侧视镜，视野盲区大，将其作为鼻胆管口鼻交换的视频工具需要多次调整镜头的角度。且十二指肠镜较普通胃镜粗大，人体口咽部区域狭小，十二指肠镜占据在咽部，不利于导丝的盘曲弹开，反复刺激咽部易引起患者恶心呕吐。因此，将其用于鼻胆管口鼻交换对患者刺激大，也无法提高交换的一次性成功率。笔者采用可视喉镜来解决口鼻交换中的盲视问题。可视喉镜是一种新型的视频插管系统，能够直观、清晰地暴露咽喉部结构[8]，其弧形插入部外径为3.5～4.5 mm，完美贴合人体口咽弯曲度，在直视下根据口腔解剖层次递进，扇形视野盲区小，能准确观察到口咽部实时动态，在高清晰度视频图像引导下，能实时观察导引管走向，判断进入咽喉的长度是否合适，以及观察导管是否被导丝套环套取等情况，从而降低鼻胆管转换的难度，减少医疗风险，让口鼻交换更加直观、准确。可视喉镜插管技术简单易学，对患者的损伤较小[9]，且小巧便携，开启电源即可使用。在可视喉镜辅助下进行口鼻交换，可以使操作者和患者保持一定的安全距离，减少术者与患者呼吸道分泌物和血液等污染物的接触。可视喉镜的镜头保护套为一次性使用，即用即抛，能有效减少交叉感染的机会。

在可视喉镜辅助下行鼻胆管口鼻交换时，可使用口咽黏膜表面麻醉来缓解患者咽部不适感。具体操作方法：将利多卡因喷雾喷涂在可视喉镜镜片保护套表面，使用2%利多卡因喷雾分次循序喷涂患者舌背后半部及软腭，1 至2 min 后嘱患者张口发“啊”音，再喷涂咽壁和喉部。本研究使用可视喉镜（光棒）沿口角插入，对舌根的刺激小，在黏膜表面麻醉作用下，患者完全能耐受咽喉不适。因为可视喉镜视点前移，减少了患者头颈部的操作幅度，所以不需传统的嗅物位。王磊等[10]报道，侧卧位可视喉镜下气管插管安全可行。但俯卧位下行可视喉镜仍需进一步研究。

综上所述，鼻胆管在可视喉镜下进行口鼻交换，安全有效，能提高一次性成功率，避免引导时鼻胆管打折和滑脱发生，且操作简单可行，值得临床推广使用。