影像学总负担评分联合血尿酸对脑小血管病认知功能的评估价值

侯 岚， 梁 超， 张 丽， 张舒寒， 卜 晖， 王 佩

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是以新近皮质下小梗死、脑微出血、血管源性白质高信号、腔隙、脑萎缩及血管周围间隙为特征的一组临床-影像综合征，是引起认知功能下降的重要原因之一。研究指出，影像学总负担评分可对叠加存在的CSVD影像学改变进行评估，可作为认知功能障碍的预测手段[1]。但是，单独应用此评分难以评估单种影像改变的程度及相应的认知功能改变。研究发现，血尿酸水平与脑微出血[2]、脑白质病变[3]、腔隙性脑梗死[4]的发生呈正相关，可评估CSVD患者认知功能[5]。因此，本研究拟探讨影像学总负担评分联合血尿酸检测对CSVD认知功能的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性选取2020年9月-2021年3月于保定市第一中心医院神经内科住院的患者。纳入标准：(1)可完成头颅核磁检查并符合CSVD的临床及影像诊断标准；(2)可配合完成量表检测；(3)同意参加本研究。排除标准：(1)既往外伤、大血管病变、心脏-主动脉弓栓塞、血管畸形等非小血管病因所致脑梗死/脑出血病史；(2)遗传代谢疾病、脱髓鞘疾病、中毒及感染等病因所致脑白质病变；(3)神经系统退行性疾病以及其他原因所致的认知功能障碍，如AD、PD、DLB、FTD等；(4)合并严重的肝脏、肾脏、心脏、甲状腺、血液系统等系统性疾病；(5)合并精神疾病患者；(6)长期口服影响认知药物或长期酗酒者；(7)各种原因所致的言语表达及沟通障碍不能配合完成量表检测者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者的基本临床资料及检验结果。基本资料包括：性别、年龄、BMI、教育年限、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、吸烟史及饮酒史。所采集检验结果包括：总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸。

1.2.2 血液学指标检测 患者入院后次日清晨空腹6～8 h经肘正中静脉采集静脉血3 ml，离心机离心，采用日本日立系列7600全自动生化分析仪测定总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸水平。

1.2.3 认知功能评估 MoCA量表联合MMSE量表在筛查认知障碍方面可能更敏感[6]，因此所有入组患者均于头颅核磁检查3 d内接受MoCA及MMSE量表评分进行认知功能评估，所有测试均由一名经过专门培训的神经内科医师完成。教育年限<12 y，MoCA评分加1分。根据认知功能评估结果，分为3组[7]：正常组、轻度认知功能损害组、血管性痴呆组。VD组纳入标准：(1)教育年限≥6 y，MMSE<24；0<教育年限<6，MMSE<20；教育年限=0，MMSE<17。(2)MoCA<22。MCI组纳入标准：(1)教育年限≥6，24≤MMSE<27；0<教育年限<6，20≤MMSE<24；教育年限=0，17≤MMSE<21。(2)22≤MoCA<26。正常组：(1)教育年限≥6，MMSE≥27；0<教育年限<6，MMSE≥24；教育年限=0，MMSE≥21。(2)MoCA≥26。如MMSE评分与MoCA评分冲突，以MoCA评分为准。

1.2.4 影像学总负担评分 应用CSVD影像学总负担评分进行评估，评分范围0～4分[7]：(1)腔隙性脑梗死：头颅核磁T2WI序列高信号病变，直径<20 mm，边界清晰，相应部位FLAIR序列呈低信号，病灶边缘伴高信号。出现一个或以上病变，则得1分。(2)脑白质病变：依据Fazekas量表对脑白质病变进行评分，如脑室旁脑白质病变达到3分和(或)深部白质病变评分2～3分，则此项评分1分。(3)脑微出血：T2WI的点状低信号，直径<10 mm，需注意与钙化灶鉴别。微出血病灶出现于脑深部时(基底节、丘脑、内囊、外囊和最外囊)，则此项评为1分。(4)扩大的血管周围间隙：血管周围间隙定义为圆型、卵圆形或线形的病变，边缘光滑，无占位效应，T2WI与脑脊液信号相同，FLAIR序列低信号且边缘无高信号环绕(与陈旧的腔隙性脑梗死鉴别)。只选取基底节区病变最严重的一个层面进行评分，扩大的血管周围间隙数量≥10则此项得1分。

2 结 果

2.1 一般资料比较 正常组87例、MCI组63例、VD组49例，共199人纳入研究。3组患者在性别、年龄、BMI、教育年限、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史方面无统计学差异(见表1)。

表1 一般资料比较

2.2 化验、影像学评分及认知功能评估 总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸在三组之间无统计学差异。而血尿酸水平及影像学总负担评分在组间存在统计学差异(见表2)。

表2 化验及影像学评估比较

2.3 Spearman相关分析结果 Spearman相关分析结果显示，血尿酸水平与MoCA评分(ρ=-0.216，P=0.002)、MMSE评分(ρ=-0.416，P<0.001)呈负相关。影像学总负担评分与MoCA评分(ρ=-0.189，P=0.008)、MMSE评分(ρ=-0.420，P<0.001)呈负相关。

2.4 多因素Logistic回归分析 根据入组患者是否合并认知功能障碍，将单因素分析中有统计学差异的血尿酸水平、影像学总负担评分及年龄带入Logistic回归方程，结果提示血尿酸水平、影像学总负担评分是认知功能下降的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表3 认知功能下降的多因素回归分析

2.5 影像学总负担评分、血尿酸水平对认知功能的评估价值 影像学总负担评分预测认知功能下降的AUC为0.757(95%CI0.692～0.823，P<0.001)，血尿酸水平预测认知功能下降的AUC为0.618(95%CI0.540～0.696，P=0.004)，二者联合对预测CSVD认知功能下降的AUC为0.784(95%CI0.722～0.846，P<0.001，见图1)。

图1 ROC曲线探索影像学总负担评分、血尿酸对认知功能障碍的预测价值

3 讨 论

CSVD是影响颅内小动脉、毛细血管、小静脉的一组异质性疾病。组织病理学研究发现，CSVD受累血管的管腔变窄，管壁增厚，可能阻碍了局部血液灌注和气体交换，导致疾病的发生[8]。CSVD与一系列临床疾病相关[9]。20%～30%的缺血性脑卒中和脑出血与CSVD相关[10]。此外，CSVD是老年人群血管性痴呆的重要病因，早期发现、早期干预是阻止认知功能下降的重要措施。已有很多研究致力于CSVD及其与认知功能的评估，影像学总负担评分是近年提出的一种影像学评估方法，其评分内容充分结合了相关的组织病理学改变，例如在脑白质病变的评分中，仅对Fazekas量表评分脑室旁脑白质达到3分和(或)深部白质病变评分2～3分者赋予得分，是与其病理改变特点相关的。此种评分的优势在于，可以对重叠存在的CSVD四种影像学表现进行联合评分。已有的研究显示，影像学总负担评分的积累与认知功能损害呈负相关[1]，在不同的种族和不同的入组人群中，获得了相似的结论[11～14]。然而，此种评分方法也存在一定程度的缺陷，它不能反映单种影像改变为特征的损伤程度，从而对此类患者的认知功能评估可能敏感性欠缺。因此，在影像学认知评估的基础上，联合另外一种评估方法，或许可能增加对认知功能评估的敏感性和特异性。

血尿酸是动脉硬化的危险因素。血尿酸水平与基底节区、深部白质、桥脑腔隙性脑梗死的发生、数量、大小呈正相关。当血尿酸水平达到339.15 μmol/L时，腔隙性脑梗死的发生率升高[4]。在急性脑梗死患者中，血尿酸水平与脑微出血的发生有关[2]，在合并高血压的患者中更为明显[15]。在男性健康人群中，血尿酸水平也与脑微出血的发生相关[16]。此外，血尿酸水平还与脑白质病变[3]和认知水平[5]相关。因此，我们考虑，是否可以用影像学总负担评分联合血尿酸检测，对CSVD患者认知功能进行筛查。结果发现，对于CSVD患者，影像学总负担评分及血尿酸水平，均是发生认知功能障碍的独立危险因素。二者联合对预测CSVD认知功能下降的AUC为0.784，敏感性及特异性较为理想。

综上，影像学负担评分联合血尿酸是一种有效的用于评估脑小血管病认知功能的方法。但是，本研究仅为单中心临床研究，因此仍需要多中心的临床试验进一步验证。