新生儿脑白质静脉梗死8 例临床分析

林雅茵 郑 直 赵 锋

厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）1.新生儿科，2.放射科（福建厦门 361000）

新生儿脑梗死是指新生儿脑血管意外，包括脑动脉或静脉血管一个或多个分支发生梗死，引起局部血流中断，造成相应区域缺血或出血性坏死[1]。新生儿脑梗死可导致严重的神经系统后遗症，包括脑性瘫痪、视听障碍、认知及行为异常、癫痫等[2-3]。新生儿脑梗死并非罕见。国外研究显示，每2 300～4 000 名新生儿中就有1 名发生新生儿脑梗死[4]。有报道出生胎龄＜34 周早产儿脑梗死的发生率是0.7%[5]，新生儿脑梗死的发生率低于成年人，但明显高于儿童。国内关于新生儿脑动脉梗死的研究报道较多，对于静脉梗死的报道局限在继发于早产儿严重的脑室内-脑室周围出血后的脑室旁出血性静脉梗死[6]，而原发于新生儿深部脑白质静脉栓塞后的病灶可发生液化及空洞，其MRI表现与脑脓肿极为相似，被称为“假性脑脓肿”，特别是当脑白质静脉梗死继发于感染及脑膜炎时经常发生误诊[7]，目前国内鲜少报道。本文通过回顾分析新生儿深部脑白质静脉梗死患者可能的发病因素、临床表现及影像学特征，更好地认识新生儿深部脑白质静脉梗死及其与脑脓肿鉴别，以减少对该病的漏诊及误诊。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2017 年1 月1 日至2019 年12 月31 日厦门大学附属妇女儿童医院新生儿科收治的8 例经头颅MRI 确诊的新生儿脑白质静脉梗死患者为研究对象，MRI报告由两位工作15年以上的放射科医师审阅。脑白质静脉梗死的诊断标准[7]：头颅MRI 确认脑白质静脉分布区域有梗死病灶，常伴有出血，早期病灶周围即有强化信号，后期可继发液化、空洞，病灶周围有小静脉梗死的证据。纳入标准为足月儿发病时间在出生28天内，早产儿发病时矫正胎龄在44周内。

1.2 方法

收集研究对象各项资料。①一般资料：胎龄、性别、出生体重等；②临床资料：围生期高危因素（母亲妊娠合并症，宫内窘迫史，胎膜早破及羊水、胎盘、脐带等情况）、合并疾病、发病日龄、临床表现（发热、气促、惊厥、青紫等）及实验室检查（血常规，凝血功能，TORCH，脑脊液及梗死部位抽取液常规、生化及培养）结果、心脏超声等；③头颅影像学检查：头颅超声、头颅核磁共振成像（MRI)、磁共振静脉成像(MRV)及磁共振动脉成像(MRA)；④治疗及转归情况。

1.3 统计分析

采用SPSS19.0统计软件，进行正态分布检验，计量资料以表示。

2 结果

2.1 一般资料及临床特征

8 例患儿中早产儿6 例、足月儿2 例，男5 例、女3 例，平均胎龄（32.4±3.9）周，平均出生体重（1 932±794）g。其中5例早产儿行胎盘病理检查，4例提示绒毛膜羊膜炎、1例提示绒毛间隙血栓。4例为化脓性脑膜炎，3例存在围生期缺氧史（宫内窘迫或出生窒息），2例胎盘异常（胎盘早剥、胎盘机能不全）、2例脐带异常（脐带绕颈、脐带静脉迂曲），1例为宫内风疹病毒感染伴红细胞增多症。6例患儿行凝血功能检查无异常。所有患儿行心脏超声检查，1例提示左室假腱索，余均无心脏畸形。

患儿发病日龄最短1天内，最长30天。8例患儿中4 例有发热、3 例短暂惊厥发作、2 例无特异性症状。患儿根据病因及临床情况给予对症支持治疗，包括抗感染、镇静止惊、止血、呼吸支持等，6例病情好转出院、2 例放弃治疗。4 例合并化脓性脑膜炎患儿经抗感染治疗48小时后未再发热，无持续感染中毒症状，病程中无感染指标反复，其中2例在病初有短暂惊厥发作，脑脊液培养均阴性。1例胎龄33+2周早产儿（例2），入院时无感染情况，出生3天头颅超声正常，出生9天出现一过性发热，C-反应蛋白最高16.32 mg/L，抗感染2天后复查血常规均正常，脑脊液提示白细胞升高，因头颅影像学异常被诊为脑脓肿，发病15 天进行超声定位下经前囟左侧穿刺，抽出血水样液体60 mL，送检细菌培养阴性。8例脑白质静脉梗死患儿的临床资料见表1。

表1 8例脑白质静脉梗死患儿临床资料

2.2 患儿头颅超声及磁共振表现

6 例早产儿按常规出生后3 天内、7 天查头颅超声，之后每隔4～7天复查；2例足月儿因出生1天有临床症状即行头颅超声。所有患儿在发病前超声未提示颅内出血。8 例患儿在发病后1～5 天内均行头颅超声检查，6例提示脑白质异常回声包块（图1A、1B），其中2例提示伴室管膜下出血，4例未提示出血；余2例足月儿头颅超声检查正常。

图1 例2 患儿头颅影像学表现

8例患儿于发病第2～54天行头颅MRI检查（包含T 1、T 2、T 2-Flair、DWI、SWI 序列），6 例损害同时累及额叶及顶叶白质，7例提示伴有脑室旁白质小出血灶或脑室内出血（3例Ⅱ级、2例Ⅲ级脑室内出血,另2例为单纯脑白质出血灶），损害的病变边缘都有增强信号,脑梗死部位可伴液化、空洞，与脑脓肿极易混淆（图1C、图2、图3）。5例行磁共振血管成像，1 例（例6）为多发颅内动脉狭窄可能，1 例（例1）提示部分左侧颅内静脉间断显影（不除外先天变异可能），余无异常。

图2 例7 患儿头颅MRI 表现

图3 例1 患儿头颅MRI 表现

3 讨论

新生儿脑白质静脉梗死是儿童死亡及致残的重要因素，几乎一半的脑白质静脉梗死发生于新生儿期[8]。其临床表现缺乏特异性，诊断经常滞后，并且缺乏特效的治疗手段。有研究报道，早产儿脑白质出血性静脉梗死的病死率高达30%，存活者发生脑瘫的可能性大（66%）[9]。目前国内出版了关于新生儿动脉缺血性脑卒中临床诊治的专家共识[10]，但是关于新生儿深部脑白质静脉梗死的报道鲜少见到。

新生儿深部脑白质静脉梗死病因较为复杂，孕母产前、产时及出生后的诸多因素均可造成新生儿脑梗死，常见病因为子痫前期、妊娠期糖尿病、围生期窒息缺氧、新生儿感染、红细胞增多症、复杂先天性心脏病、易栓症等[7，11]。本研究显示8例脑白质静脉梗死患儿中有3 例围生期缺氧。围生期缺氧可抑制抗凝物质包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C 和蛋白S 的活性，导致血液高凝状态[12]。胎盘早剥、机能不全及脐带异常、红细胞增多症均可能导致胎儿缺氧或凝血功能紊乱，促进脑血管血栓形成。8 例患儿中4 例胎盘病理提示绒毛膜羊膜炎、4例存在化脓性脑膜炎、1例宫内风疹病毒感染。绒毛膜羊膜炎、化脓性脑膜炎及宫内病毒感染均可引起炎症因子释放或直接导致血管内皮损伤，启动异常的凝血机制，导致血栓形成，引起局部脑血管栓塞[13]。国外有报道30%的化脓性脑膜炎可并发脑白质静脉梗死，这可能与充血的静脉内形成纤维蛋白性血栓有关，这种感染相关的静脉梗死是巨大并且是出血性的损害[7]。亦有研究报道新生儿化脓性脑膜炎并发脑动脉梗死的发生率为1.6%，并发脑白质静脉梗死的发生率为7.7%，并且这些患儿均有围生期引起栓塞的其他高危因素[14]。本文4例化脓性脑膜炎并发脑白质梗死的患儿中3例胎盘病理提示绒毛膜羊膜炎，1例存在出生窒息及胎盘早剥，考虑多重因素叠加导致脑白质静脉梗死。

国内文献报道，新生儿脑梗死发病时间大部分在出生后7天内[6,15]。本组患儿的发病日龄从1天到30 天不等，这主要与其病因不同有关，发病日龄大于1 周者均为化脓性脑膜炎。研究报道新生儿脑梗死临床表现以惊厥最常见（65.5%），其余为青紫、呼吸暂停、反应差等[15]。本研究8例患儿中仅3例病初有轻微惊厥发生；4 例化脓性脑膜炎患儿在病初有短暂发热，临床无持续感染中毒症状，炎症指标下降顺利，且在发病第1～6 天影像学检查即提示脑内异常团块，这与脑脓肿临床表现不同。脑脓肿患儿常有持续感染中毒症状、炎症指标异常反跳、晚发惊厥等[16]。本组1例化脓性脑膜炎合并脑白质静脉梗死患儿（例2）经前囟梗死部位病灶穿刺，抽出血水样液体，送检细菌培养阴性，支持脑白质静脉梗死诊断。本组患儿有2例无特异临床表现，易被漏诊。因此临床对有惊厥、化脓性脑膜炎及围生期高危因素的患儿应注意脑白质梗死发生的可能，加强头颅影像学监测。

文献报道新生儿脑动脉梗死好发部位为左侧大脑中动脉供血区域[17]，而本研究显示脑白质静脉梗死好发于额顶叶白质部位（6/8 例），这个部位是较晚形成髓鞘化的部位，与国外学者报道一致[7，11]。本组影像学检查显示所有患儿在出现脑梗死前并无严重的脑室内-脑室周围出血，仅2例有Ⅰ级脑室内出血，因此推测这些患儿的深部白质静脉梗死并非继发于严重的脑室内出血，但后期头颅MRI检查提示脑白质静脉梗死后可继发或伴发颅内出血并使原有出血加重。深部脑白质静脉梗死MRI损伤表现具有特殊的发展过程[7]：发病1～3天就有病灶周围的强化信号，0～7天梗死区域有异常信号；7～14天病灶中央呈现不均质信号，部分坏死组织液化形成空洞，残留组织扩散受限，液化部分扩散不受限，损害周围无水肿，坏死组织收缩与空洞壁分离，空洞壁强化信号可以持续数周；最后（＞30 天）形成空洞，即使未进行抽吸术，所有空洞缩小，留下白质萎缩、剩余含铁血黄素的残留病灶。化脓性脑膜炎合并脑白质静脉梗死在MRI上易与脑脓肿混淆，可从以下几个方面进行鉴别[7]（表2）：脑脓肿病灶周围强化一般在发病2周形成，病灶周围伴有水肿，病灶中央呈现均质改变、扩散受限，不伴有出血及其他静脉的梗死，好发于额、顶叶灰白质交界处；而脑白质静脉梗死发病早期（1～3天）就有病灶周围强化，病灶中央呈不均质信号，有坏死组织及液化空洞，常伴有较多出血及周围小静脉梗死的证据，好发部位为额叶或顶叶白质。对于合并化脓性脑膜炎的脑白质静脉梗死，应注意与脑脓肿鉴别，以避免不必要的颅脑穿刺进一步损伤大脑灰质。

表2 脑白质静脉梗死与脑脓肿鉴别要点

综上所述，新生儿脑白质静脉梗死并不罕见，部分脑白质静脉梗死患儿存在化脓性脑膜炎，影像学上需与脑脓肿鉴别，以避免不必要的颅脑穿刺。应对有脑白质静脉梗死危险因素，如围生期缺氧、绒毛膜羊膜炎及化脓性脑膜炎的患儿加强头颅影像学监测，以尽早进行诊治，减少脑白质静脉梗死的漏诊及误诊。