腰大池腹腔分流手术治疗继发性交通性脑积水的研究

陈志贺 陈志生 谭绍涛 蓝锡昌 练石坤 梁富华 孔月群 高 寒

云浮市人民医院，广东 云浮 527300

继发性交通性脑积水是脑血管疾病、颅脑损伤、颅内感染的常见并发症，发生脑积水后患者往往出现颅内压增高症状，且脑室系统也随之扩大，若未得到及时合理的治疗，病情将日趋恶化。目前最常见的治疗方法有脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，V-P）和腰大池腹腔分流术（lumboperitoneal shunt，L-P），V-P 就是把脑室内的脑脊液通过脑室穿刺和皮下分流管植入的方式将脑脊液分流到腹腔内，而L-P 是置管于椎管蛛网膜下腔并分流至腹腔内。目前V-P 仍为交通性脑积水的主流手术方式，但近年来由于L-P 微创、损伤小和更符合脑脊液生理循环等特点在临床中应用越来越多。本研究对近期云浮市人民医院开展的L-P 和V-P 手术进行回顾性研究，比较两种术式在手术效果、并发症发生率、术后调压次数等方面的差异，初步明确L-P 手术的安全性和有效性，为进一步的前瞻性对照研究打下基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析云浮市人民医院神经外科在2014-01—2021-12 收治的脑积水患者中，完成L-P 分流术共27 例，完成V-P 分流19 例，男28 例，女18 例，年龄中位数60（内四分位间距19），其余详细分组基本临床资料见表1。

1.2 L-P 手术操作方法一般采用右侧卧位，以腰椎2～3、3～4、4～5椎间隙为穿刺点。腰大池内置管5～10 cm；左侧髂嵴及反麦氏点分别行2～3 cm 切口，分流阀置于左髂嵴切口内，末端管置入左下腹内约15 cm；按规定方向连接可调压分流阀；术前已将调压分流阀调至适当的压力。

1.3 V-P 手术操作方法一般采用仰卧位，取左或右侧脑室额角穿刺点，通常是Kocher’s point，即鼻根向沿头皮正中矢状线上11 cm、旁开2～3 cm；分流泵一般置于耳后，皮肤上另一口并置入；腹部切口一般采用反麦氏点切口，腹腔端分流管置入左下腹约15 cm；同样根据术前腰穿测压结果已将分流阀调整至合适压力。

1.4 统计学方法和随访对于本组患者数据不符合正态分布的连续数值型变量采用中位数（内四分位间距）来显示，对于符合正态分布的采用均数±标准差显示。本研究中年龄、术前颅内压、术后颅内压、手术操作时间、手术中出血量、手术后调压次数这些变量均不符合正态分布，采用非参数检验的两独立样本检验（Mann-Whitney U 检验），对于L-P 分流前后颅内压的比较采用非参数检验的两相关样本检验（Wilcoxon检验），对于性别、原发病、并发症均采取卡方检验。所有患者均随访时间（15.93±5.93）个月

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较L-P组和V-P组年龄、男性比例、术前颅内压（mmH2O）、后颅内压（mmH2O）、手术操作时间（h）等比较差异均无统计学意义（P＞0.0）；L-P 组术中出血量明显少于VP 组（P＜0.001）。见表1。

2.2 2 组患者原发病比较所有患者原发病分为3类，分别是颅脑损伤（脑外伤）、自发性脑出血（脑出血）和其他原因，其他原因包括脑肿瘤术后、感染、特发性脑积水等。L-P组脑外伤、脑出血和其他原因分别是59.3%、25.9%和14.8%，而V-P组分别是58.8%、23.5%和29.4%，2 组比较差异无统计学意义（P=0.951）。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.3 2组患者并发症比较 L-P组和V-P组的术后感染发生率分别为7.4%和15.8%，2组比较差异无统计学意义（P=0.809）；L-P组和V-P组术后发生分流管堵塞的发生率分别是7.4%和10.5%，差异无统计学意义（P=0.137）。见表1。

2.4 2 组患者术后调压次数比较 L-P 组术后调压次数：调压1 次14 人次，调压2 次3 人次，调压3 次2人次；V-P组术后调压次数：调压1次16人次，调压2次8人次，调压3次3人次；2组调压次数比较差异无统计学意义（P=0.374）。见图1。

图1 L-P组和V-P组术后调压次数比较Figure 1 Comparison of postoperative pressure regulation times between LP group and VP group

2.5 L-P 组术前和术后颅内压比较 L-P 组术前和术后颅内压（mmH2O）分别为155（75）和90（40），差异有统计学意义（P＜0.001），L-P 组术后颅内压明显下降。见图2。

图2 L-P组术前及术后颅内压的比较Figure 2 Comparison of preoperative and postoperative intracranial pressure in L-P group

2.6 典型病例 见图3。

图3 典型病例，A为术前CT，B为术后17 d CT，C为术后腹部X线平片Figure 3 Typical case，A is preoperative CT，B is CT 17 days after surgery，and C is postoperative abdominal X-ray

3 讨论

脑室腹腔分流术（V-P）目前仍是治疗交通性脑积水最常采用的手术方法［1-2］，但其存在的并发症不可忽视。首先穿刺深度难以掌握，V-P手术在置脑室端分流管时一般采用盲穿；如果置管过深则插入对侧脑组织或插入深部重要结构中引起新的损伤；置管过浅则随着积聚的脑脊液被排出，脑组织回缩后分流管可能被埋入脑组织中，分流管侧孔堵塞失去引流效果。其次可能引发新的损伤，V-P需穿刺大脑皮层将分流管置入深部的脑室，在穿刺过程中可能损伤血管引起脑内血肿、脑室内积血导致病情恶化，严重时需开颅行血肿清除术。其次脑室穿刺所致皮层损伤是诱发术后癫痫发作的重要因素，尤其是多次穿刺，其发生率可高达9.4%～24%［3-5］。还有分流管堵塞机会多，由于侧脑室脉络丛的包裹、组织碎块或血块进入管腔等原因造成脑室端分流管堵塞。

L-P 分流术主要适用于非梗阻性脑积水，包括正常压力脑积水（外伤后，脑出血后及不明原因的）和其他原因所致的交通性脑积水，正常情况下脑室系统与腰大池是保持通畅的，L-P 分流术几乎完全等同于V-P分流术的作用；梗阻性脑积水为腰大池-腹腔分流术的禁忌证。本研究27 例行L-P 分流手术患者均为交通性脑积水，而19 例行V-P 患者包括交通性和梗阻性脑积水。通过2 组患者比较发现两种术式在治愈脑积水的疗效是类似的，L-P 术后颅内压均出现明显下降。1990 年AOKIL 等［6］报道一项长达11 a 的临床研究，通过比较207 例采用L-P分流手术与120 例采用V-P 分流术患者的手术并发症及一次手术成功率，提出交通性脑积水、脊髓蛛网膜下腔与侧脑室相通而无脊柱畸形患者应首先考虑L-P 分流。SINGH 等［7］报道对于感染性脑膜炎术后脑积水的患儿，L-P 手术后的死亡症和堵管等并发症发生率小于V-P 手术，同时L-P 手术操作明显简单于V-P手术。

本组患者均为脑外伤及脑出血后的继发性交通性脑积水，虽然早期多有报道将L-P手术应用于特发性正常颅压脑积水［8-10］，并认为L-P 手术是治疗特发性正常颅压脑积水首先治疗方式［11-12］，但近年来L-P手术的适应证也是逐渐增多。国内近年来L-P 分流手术在临床中治疗交通性脑积水的应用逐渐增多，取得了良好效果。YADAV等［13］认为L-P分流是交通性脑积水的最佳治疗方式。对于脑外伤及脑出血引起的继发性脑积水治疗，越来越多研究发现L-P手术更具优势。报道将L-P分流手术应用于颅脑创伤后脑积水治疗越来越多［14-17］，认为创伤后脑积水患者可调压分流管腰大池腹腔分流术治疗效果显著，术后并发症少，可改善患者术后生活质量［18-19］。

本文中2组术后并发症发生率无明显差异，有报道L-P手术相对于V-P手术并发症较少，但亦有报道与V-P手术类似［16，20］。但考虑到L-P分流术不需要循环脑组织穿刺，因此无脑内血肿形成或癫痫发作并发症风险；L-P分流术因皮下引流管潜行途径明显短于V-P分流术，因此并发引流管感染的可能性明显降低。JIA 等［21］认为L-P 手术较V-P 手术更加微创，并发症发生率低。另外L-P 手术操作相对简单，创伤较小，国外甚至有报道在门诊开展此手术［22-30］。ABUBAKER等［31-38］报道对于特发性正常颅压脑积水患者，L-P和V-P分流手术治疗效果类似，但V-P分流的长期失效率为14%，稍高于L-P分流11%。相对于V-P手术，L-P手术亦有少量并发症的报道，如出现双侧硬膜下血肿或脑内血肿，考虑与分流过度有关［39-40］。

本研究结果显示，L-P手术在治疗继发性交通性脑积水的疗效上等同于V-P手术，并发症发生率亦与V-P手术相似，L-P手术更加微创，可作为多数继发性交通性脑积水的首先手术方式。