老年骨质疏松髋关节骨折患者术后不良反应现状及疗效的影响因素分析

张淏瑞，陈天健，黄小俊

(广元市第一人民医院骨一科，四川 广元 628000)

骨质疏松症是一种典型的与年龄密切相关的全身性骨病[1]，在老年患者中的发病率远远大于中青年患者[2]。由于骨质疏松导致骨量水平轻、骨结构易损，老年患者极易发生骨折，如桡骨骨折等。然而，在所有的骨折类型及并发症里，髋关节骨折带来的后果往往最为严重[3-5]。髋关节骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，在女性中的发生率高于男性。随着人口老龄化的发展，我国与全球范围内髋部骨折患者的数量也在不断增加[6]，据估计，在未来30年里，骨质疏松髋关节骨折患者的数量可增加至630万[7]。因此，为了应对不断增加的患者人群，明确老年骨质疏松髋关节骨折患者术后不良反应的现状，并为后续的康复治疗护理干预等提供研究方向与相关依据，本课题组进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2019年1月就诊于广元市第一人民医院并行髋关节手术治疗的老年患者148例，其中男45例，女103例；年龄65～83岁，平均(66.91±3.48)岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)X线片提示髋部骨折诊断明确，并于12 h内入住我院；(3)符合《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)》中老年骨质疏松症的诊断标准[8]；(4)入院后配合相关术前检查，并于我院行髋关节外科手术治疗；(5)一般资料完整，有术后随访记录和复查记录；(6)告知患者及家属相关情况，并与患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重的器质性疾病、恶性肿瘤患者；(2)脑卒中后遗症等疾病所致的卧床患者；(3)合并有结缔组织病患者；(4)存有手术禁忌证、一般资料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 慢性病史 完善肝肾功能、三大常规、血糖、血脂、胸片等常规入院检查，仔细询问患者病史，包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等相关慢性病合并情况。

1.2.2 定量CT(quantitative computed tomography，QCT)骨密度测定 采用髋部QCT骨密度绝对值对骨质疏松程度进行测量，骨密度绝对值处于70～80 mg/cm3记为轻症组，骨密度绝对值<70 mg/cm3记为重症组。

1.2.3 手术及术后护理 术式及麻醉方式的选择由床位主管医师和术者与患者及家属沟通后决定，记录患者术后出血、血栓、感染等并发症状况。患者出院前建议到康复科、康复机构康复锻炼或指导家庭康复。

1.2.4 情绪障碍测定 借助症状自评量表SCL90从术后12个月开始评定患者心理健康程度。该量表是目前应用最为广泛的测试量表之一，可从感觉、情感、思维、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度。SCL90对有心理症状，尤其是有可能处于心理障碍或心理障碍边缘的人有良好的区分能力，分数越高代表心理健康程度越差。将其总分超过160分，或2分以上项目超过43项的患者判定为情绪障碍。

1.2.5 Harris评分 术后12个月开始使用Harris关节评分表，从自由活动度、疼痛度、关节畸形、关节功能四个维度对患者进行综合评估，最终根据结果将患者划分为四个等级：70分以下为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优。

2 结 果

2.1 不良反应现状 148例骨质疏松性髋部骨折的老年患者，术后随访12.0～35.6个月，平均(15.20±5.19)个月，行手术治疗12个月后共有28例死亡(其中有8例于术后12.0～15.2个月去世，12例于16.5～19.6个月去世，8例于24.3～29.4个月去世)，总死亡率18.91%。其中，8例死于急性心脑血管疾病，9例死于慢性阻塞性肺疾病急性发作，1例死于肺栓塞(可能是来源于下肢血栓)，2例死于意外事件，其余患者归结于其他原因。

其余120例患者中疗效优良者105例，占87.5%，疗效中差的患者15例，占12.5%。

2.2 12个月疗效影响因素分析 对120例生存患者的年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、骨密度、合并慢性病、骨折类型、手术方式、患肢、手术介入时机、术后早期并发症、术后康复方式、情绪障碍等因素进行单因素分析。结果提示年龄、BMI、骨密度、合并慢性病、术后早期并发症、术后康复方式、情绪障碍与疗效相关(P<0.05，见表1)。

表1 12个月疗效影响单因素分析(例)

2.3 12个月疗效影响因素的Logistic回归分析 在单因素分析的基础上筛选P<0.05的因素进行Logistic回归分析，结果提示，影响老年骨质疏松性髋部骨折12个月后疗效的主要因素是年龄、骨密度、合并慢性病、术后康复和情绪障碍(见表2)。

表2 12个月疗效影响因素多因素的Logistic回归分析

3 讨 论

对老年患者而言，罹患髋关节骨折往往意味着生活质量的降低、多种并发症的出现，甚至有死亡的风险。在本次研究中，尽管所有的患者都在损伤发生后的1周内进行了手术治疗，仍有18.91%的患者在术后12个月死亡。余下120例患者中疗效优良的患者105例，占87.5%，疗效中差的患者15例，占12.5%。与国外学者Roberts等[9]与Hossain等[10]的研究成果相比死亡率更低，究其原因可能在于国内外手术指证的不同，国内对于部分高龄患者髋关节骨折的手术耐受力评估更为严格，同时患者与家属的理念相对保守，因此相当部分合并疾病多、基础代谢差的老年患者人群最终采取了保守治疗。

在影响骨质疏松性髋部骨折疗效的众多因素中，本实验通过单因素分析和多因素Logistic回归分析，最终确认影响老年骨质疏松性髋部骨折12个月后疗效的主要因素是年龄、骨密度、合并慢性病、术后康复和情绪障碍。年龄大、骨密度低、基础疾病多、未进行合理术后康复、合并情绪障碍的患者相对而言疗效更差。髋关节术后患者需长期卧床，期间饮食的呛咳、体位的压迫常导致坠积性肺炎的产生，还有合并下肢静脉血栓、褥疮、情绪障碍等并发症状的风险，关于骨质疏松性髋部骨折的治疗需要大量的护理投入，为提高治疗效率，本研究结果显示在临床的实际操作中，以下几个方面应加以额外关注，以最大程度改善患者预后：(1)对于高龄患者更应提高注意，密切关注患者术区和关节功能变化；(2)加强骨质疏松原发病的治疗，特别是老年女性，往往在绝经后出现钙的持续流失，指导更加安全有效的补钙方案；(3)嘱咐合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者定期复查，合理用药，对住院患者应加强宣教和药物管理；(4)告知康复训练的重要性，对于有康复指证的患者应请康复科会诊处理，指导正确的家庭康复方法；(5)做好患者心理干预和护理，避免情绪障碍的产生。