“以筋调骨”理念指导下埋线治疗早中期膝骨关节炎疗效观察

余绍涌，周建飞，庞向华

(柳州市中医医院(广西中医药大学第三附属医院)，广西 柳州 545001)

骨关节炎是一种以关节软骨进行性丢失、软骨下骨硬化、骨赘形成和滑膜改变为主要特征的非炎症性的退行性关节疾病，可累及全身各大关节，膝关节作为主要的负重关节，最常好发骨关节炎。膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称老年性骨关节炎，随着社会老龄化进程的加快，有文献统计，60岁以上的人群通过X射线检查，有超过一半的人有骨关节炎影像学表现，有超过35%的人有临床症状[1]。近年来大量的实验研究表明KOA的发生发展不仅与生物学因素相关，而且还与力学因素密切相关[2-3]。目前KOA发病机制尚未明确，治疗方法多种多样，临床上常用的治疗方法有针灸、推拿、药物及手术治疗，但各有其优缺点。穴位埋线是针灸的发展与延伸，通过针具和药线刺激穴位起到治疗效果。本研究观察了基于“以筋调骨”理念指导下的穴位埋线治疗早中期KOA的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合中华医学会骨科分会《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]KOA的诊断标准，单侧发病。②根据患者膝关节负重位X射线检查结果进行病情分级，采用kellgren-lawrence(K-L)放射学诊断标准[5]，0级：无改变(正常)；Ⅰ级：轻微骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，但未累及关节间隙；Ⅲ级：关节间隙中度狭窄；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。纳入K-L分级为0～Ⅲ级的患者。③年龄50～75岁，病程超过半年，近1周内未使用同类药物或未进行相关治疗，近半年内未使用激素类制剂。④自愿加入研究并签署知情同意。

1.2排除标准 ①患有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肢端肥大症、黄褐病、化脓性关节炎、原发骨软骨瘤、痛风及近期有膝关节外伤史者；②合并心脑血管、肝、肾、消化及造血系统等严重原发疾病者；③过敏体质者；④治疗期间仍需要从事重体力劳动干扰疗效评价者；⑤妊娠及未绝经妇女。

1.3一般资料 选取2019年9月—2021年12月在柳州市中医医院骨科门诊就诊的200例早中期KOA患者，根据就诊顺序编号，采取随机数字表法将患者随机分成试验组和对照组，每组100例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究获柳州市中医医院伦理委员会审议通过(2019JUL-KY-YN-018-01)。

表1 2组早中期膝骨关节炎患者一般资料比较

1.4治疗方法

1.4.1对照组 常规碘伏消毒后，关节腔内注射玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，规格：2 mL∶20 mg/支)，1次2 mL，每周1次，连续注射5周。配合口服双醋瑞因胶囊(昆明积大制药股份有限公司，规格：50 mg×30粒)，2次/d，1粒/次，连续口服12周。

1.4.2试验组 给予穴位埋线治疗：选取下肢核心肌群腱腹交界或肌腱止点处相应穴位，包括风市、梁丘、血海、鹤顶、委阳、阴谷、阴陵泉、阳陵泉、承山、环跳，配以足三里，每次根据症状部位选取8～10穴进行埋线。常规碘伏消毒后，选用7号一次性无菌注射针头(江西洪达医疗器械集团有限公司，赣食药监械生产许20150075号，规格：0.7×31 TWLB)装入可吸收性外科缝线(PGLA缝线，山东博达医疗用品股份有限公司，鲁食药监械生产许20120021号)，快速刺入穴位的皮下组织或肌层，当针感出现后，边用剪去针头的毫针(0.30 mm×50.00 mm)推蛋白线，边向外退出针头，将线体完全埋入，拔出针头后立刻用无菌棉签紧压针孔，确定无出血后贴一次性使用敷贴固定保护。每2周埋线1次，共治疗12周。

1.5观察指标 ①西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分[6]：评价内容含疼痛程度、僵硬程度和日常活动3个方面，每项评分为0～4分，分值共0～96分，于治疗前和治疗结束后各评分1次。②膝关节活动度(ROM)：使用通用测角仪测量膝关节屈伸活动范围，于治疗前和治疗结束后各测量3次，取其平均值。③临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》拟定疗效评定标准。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常；显效：疼痛等症状基本消失，关节活动不受限，能参加正常活动和工作；有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，参加活动或工作能力有改善；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善或加重。

2 结 果

2.12组患者治疗前后WOMAC评分比较 2组患者治疗前WOMAC疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组患者治疗后WOMAC疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，2组患者治疗后的评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组早中期膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较分)

2.22组患者治疗前后膝关节活动度比较 2组患者治疗前膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后的膝关节活动度与治疗前比较及组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组早中期膝骨关节炎患者治疗前后膝关节活动度比较

2.32组患者临床疗效比较 对照组总有效率高于试验组，但差异无统计学意义(Z=-0.867,P>0.05)；试验组控显率低于对照组，但差异无统计学意义(2=0.321,P>0.05)。见表4。

表4 2组早中期膝骨关节炎患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

《灵枢·经脉》记载：“骨为干，筋为刚。”《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”说明筋附着于骨上而又约束骨的运动，其主要功能是连属关节、络缀形体，骨乃筋之附也，筋乃骨之力也，筋与骨相互为用才能使关节运动自如。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为痹痛。”《素问·脉要精微论》曰：“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。”指出全身的“筋”都汇聚于膝部，筋的损伤必然会影响到整个膝关节的屈伸活动，屈伸不利则发为“膝痹”，强调了筋在膝骨关节炎发病中的重要性。传统医学将骨伤科疾病统称为筋骨病，筋骨病又可以细分为筋病和骨病，基于中医基础理论，结合中医整体观念，中医骨伤科学形成了独特的筋骨辨证体系，并将筋骨并重作为中医骨伤治疗的四大原则之一。肌肉、肌腱、韧带、软骨、滑膜、半月板及关节囊等组织均属于中医“筋”的范畴，是膝关节的稳定体系；股骨髁、胫骨平台、髌骨都属于中医“骨”的范畴，是膝关节的支撑体系。施杞教授认为膝关节在各种病因的引导下最先引起筋的失衡，病情进一步进展才逐渐导致骨的退变，久而久之，由筋及骨，筋骨并病最终导致KOA的发生与发展[7]。

《医学入门·外集》提出“痹久亦能成痿”，虽然KOA当属骨病，但其病程缠绵，久治难愈，肌肉消瘦枯萎，软弱无力，亦可归于“骨痿”的范畴。有研究表明，在KOA发病之前，关节周围肌肉萎缩早已开始发生，骨骼肌的肌力已经减退[8]。国外的运动力学研究也表明，KOA周围软组织的应力与疾病发展呈正相关[9]。在临床上，经常可以看到KOA患者有早期韧带松弛和肌肉萎缩，尤其是半腱肌、半膜肌、股四头肌和侧副韧带的失用，造成膝关节力学的改变，关节生物轴的机械应力也相应减弱，负重增加，机体为了维持膝关节动静平衡，代偿形成骨赘，也就出现了从“伤筋”到“动骨”的病理过程。膝关节力学改变的同时，又进一步使得相应周围肌肉和韧带的应力降低，肌肉、韧带失去应力的刺激，进一步萎废无力。换而言之，肌肉无力和萎缩可以导致KOA，其他病因导致的KOA也会造成相应的肌肉萎缩无力。KOA生物力学的研究也发现，肌肉无力是导致KOA出现症状的最主要也是最常见的原因[10]。故有学者创新性提出KOA“重治在筋”[11]、“以筋为先”[12]的治疗理念。更有学者根据《医宗金鉴·正骨心法要旨》中“骨肉相连，筋可束骨”，为了突出肌肉在KOA发病中的重要性，在“筋骨并重”理论的基础上进行延伸与拓展，提出了“骨筋肉并重”的理论以期在慢性筋骨病防治中提高对肌肉的重视[13]。

《灵枢·终始》云：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之。”穴位埋线是基于针刺留针理论的一种延伸治疗方法。线体埋入穴位后，立即对穴位部位进行持续不断的刺激，连续发挥温和的类针刺作用。有学者认为，传统医学所说之“经筋”与现代医学中的肌肉、肌腱的分步、起点和走行基本一致，两者在形态结构、生理功能及与骨骼的联系方面具有相关的特点和规律[14]。本研究选取下肢核心肌群肌肉的腱腹交界或肌腱起止点处相应穴位：环跳的浅层为臀大肌，深层为股方肌；风市位于股外侧肌与股二头肌之间，其浅层为髂胫束，其深层为股中间肌；血海位于股四头肌内侧头的隆起处；梁丘在股直肌和股外侧肌之间，处于肌肉隆起处，深层为股中间肌腱；阴谷位于半腱肌腱外侧缘；鹤顶位于股四头肌腱，髌骨上缘正中凹陷处；委阳位于股二头肌腱的内侧缘；阴陵泉在胫骨后缘与腓肠肌之间，比目鱼肌起点上；阳陵泉位于腓骨长肌起点；足三里在胫骨前肌和趾长伸肌之间，深层为胫骨后肌；承山位于腓肠肌两肌腹交界下端。筋附着、连属于骨节，长期慢性劳损导致腱腹交界处或肌腱起止点处(即经筋“结”、“聚”之处)发生粘连、挛缩，形成条索、结节，导致局部软组织张力升高，或产生无菌性炎症引起疼痛，相应肌肉力量减弱，从而使下肢力学轴线异常，膝关节的力学平衡状态也就被打破。在筋骨理论下，KOA的治疗要以理筋为先，以筋调骨以至筋柔骨正，达到筋骨平衡。上述这些穴位均位于肌肉、肌腱之中，在这些穴位埋线，植入的线体发挥长久、温和的类针刺作用，不仅可以吸收这些肌肉、肌腱的无菌性炎症，减轻疼痛，改善微循环，还能缓解局部应力以调整下肢力线，达到膝关节力学平衡，从而缓解症状，改善关节功能和延缓疾病进展。同时埋线时，注射针头较针灸毫针针体粗大，刺入速度快，刺激性强，兼具了刺血效应，针感明显，也具有某种程度的类针刀作用，可以对粘连组织、瘢痕及挛缩部位给予一定程度的松解，促使膝关节恢复动态力学平衡。并且其选取穴位不仅有经络之郄穴、下合穴，还有舒筋镇痉要穴之八会穴“筋会”，诸穴合用也可达到祛风除湿散寒、行气活血、舒筋通络的作用。

玻璃酸钠是关节液的重要组成成分，也是软骨基质的组成成分之一，具有润滑关节、营养软骨、参与软骨修复、抑制炎性反应以及良好的镇痛作用[15]。关节腔注射玻璃酸钠是临床上治疗早、中期KOA的常用方法，是KOA“阶梯性治疗”中的重要组成部分，其疗效也得到了国内外指南及专家共识的肯定[4，16]。双醋瑞因和软骨素、硫酸氨基葡萄糖在骨关节炎诊疗指南中被统称为“缓解骨关节炎症状的慢作用药物”，其具有抗炎、止痛，促进软骨修复，改善关节功能和延缓病程的作用[17]。

本研究结果显示，基于“以筋调骨”理念指导下的穴位埋线治疗与玻璃酸钠注射液关节腔注射联合口服双醋瑞因胶囊治疗均能有效缓解KOA患者的疼痛，改善僵硬程度和提高日常活动能力，并且两种治疗方法的短期疗效相同。但相比关节腔注射和药物口服，穴位埋线具有操作简便、不良反应少和患者易于接受的优势，值得临床推广应用。有学者曾就我国人口老龄化问题分析指出：从2020年开始逐渐凸显，2020—2034年为老龄化的快速发展阶段，2059年老龄人口比重将达到顶峰[18]。可见KOA带来的社会、家庭生活和经济压力将日益增加，因此探索更彻底、更有效、更持久的新疗法很有必要。有文献指出，关节腔注射玻璃酸钠的中远期疗效较差[19-20]，本试验只观察了基于“以筋调骨”理念指导下的穴位埋线的短期疗效，以期未来有更多相关研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。