慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭经鼻高流量氧疗治疗失败的影响因素

李江涛 王愿 王亮 申改玲

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)作为严重的呼吸内科疾病之一，据报道，约26%～74%的患者可能并发Ⅱ型呼吸衰竭(RF)[1]。无创正压通气是目前AECOPD合并Ⅱ型RF常用的治疗方案，虽可改善患者肺通气功能，但供氧量有限，且患者治疗后可能会出现口咽不适、吸入性肺炎等并发症，其应用存有局限性[2]。经鼻高流量氧疗(HFNC)作为RF的新型治疗手段，利用加温氧疗，持续为患者供给恒定浓度氧气，可改善患者的呼吸功能[3]。但有研究发现，受多因素影响，部分AECOPD合并Ⅱ型RF患者仍存在HFNC治疗失败风险[4]。叶静凡等[5]的研究结果显示，入院时呼吸频率、治疗2h后pH等可能是AECOPD合并RF患者通气治疗失败的影响因素，但该研究针对的是无创正压通气治疗患者，上述因素是否与AECOPD合并Ⅱ型RF患者经HFNC治疗失败相关尚不明确。因此，本研究主要探讨AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗失败的影响因素。

对象与方法

1.对象：回顾性纳入2019年7月～2020年6月于我院接受HFNC治疗的AECOPD合并Ⅱ型RF患者60例，根据治疗成功与否将其分为成功组30例和失败组30例。纳入标准：(1)符合AECOPD相关诊断标准[6]，且动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg；(2)血流动力学稳定。排除标准：(1)呼吸、心跳骤停，需气管插管行有创机械通气；(2)昏迷或自主呼吸微弱；(3)误吸高风险；(4)鼻腔严重堵塞；(5)合并严重活动性消化道出血；(6)合并其他感染性疾病，如肺炎、乙肝等；(7)合并重要脏器疾病，如心肌炎、肾衰竭等。其中失败组男17例，女13例，年龄42～71岁，平均年龄(56.36±4.35)岁，病程1～13 d，平均病程(7.24±1.79)d；成功组男18例，女12例，年龄42～72岁，平均年龄(56.45±4.41)岁，病程1～13 d，平均病程(7.36±1.65)d。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核批准。

2.方法

(1)HFNC治疗及疗效评估：患者入院后均予以抗感染、雾化等治疗，如头孢哌酮钠舒巴坦钠每次2.25 g、每8 h 1次静脉滴注；乙酰半胱氨酸每次3 ml、每日2次吸入，并参照相关标准[7]采用经鼻高流量氧疗仪实施氧疗，初始气体流量设定为20～30 L/min，治疗期间根据患者耐受性及依从性适当调节，若患者二氧化碳滞留明显，可将气体流量调整至45～55 L/min，或至患者耐受的最大流量；滴定吸氧浓度(FiO2)维持血氧饱和度(SpO2)于88%～92%，根据患者血气分析结果变化情况适当调整；治疗温度设定范围为31～37 ℃，依据患者舒适度、耐受度等调整；待患者原发疾病控制后，逐步降低HFNC治疗参数，待吸气流量<20 L/min且FiO2<30%时，即可撤离HFNC治疗。于治疗48 h依据相关标准[8]评估患者HFNC治疗疗效，无效：各项临床体征无变化，病情加重；有效：各项临床体征得到缓解，血气指标明显改善；显效：各项临床体征消失，血气分析指标恢复正常(PaO2为95～100 mmHg；PaCO2为35～45 mmHg)。HFNC治疗无效患者判定为治疗失败，反之即判定为治疗成功。

(2)基线资料收集：包括①一般资料：HFNC治疗时间、入院时急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分(主要包括3个项目：慢性健康、年龄、急性生理，最高分为71分，得分越高说明病情越严重)[9]、合并高血压、糖尿病、高脂血症情况、入院时PaO2、入院时PaCO2、吸烟史(30 d内吸烟时间≥20 d或30 d内每日吸烟数量>5支)；②实验室检查指标：血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、降钙素原(PCT)、WBC计数、血清磷、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)。抽取患者空腹外周静脉血5 ml，分别置于两支肝素抗凝管内，其中1支采用血液分析仪检测Hb、WBC计数；另1支以4 000 r/min转速离心10 min，离心半径10 cm，取血清采用全自动生化分析仪检测Alb、PCT、血清磷、SCr、BUN水平等。

结 果

1.两组患者基线资料比较：失败组患者入院时APACHEⅡ评分及PCT水平均高于成功组，Alb及血清磷水平均低于成功组(P<0.05)，而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗失败影响因素的多因素分析：将AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗疗效作为因变量(1=失败，0=成功)，将基线资料比较结果P值放宽至<0.1或<0.2，纳入符合条件的入院时APACHEⅡ评分、入院时PaCO2、Alb、PCT、血清磷作为自变量(均为连续变量)，建立多元logistic回归模型，结果显示，入院时高APACHEⅡ评分、高PCT水平是AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗失败的危险因素，高Alb、高血清磷水平是其保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗失败影响因素的多因素分析

讨 论

据报道，慢性阻塞性肺疾病患者平均每年约有0.5～3.5次急性加重，而急性加重可能会引发RF，严重者可能导致多脏器功能衰竭，增加患者病死风险[10]。目前，RF多选用HFNC方案治疗，该方案通过持续供给高流量氧气，冲刷气道死腔，提高肺通气频率，改善患者SpO2，但仍有部分患者因各种因素存在治疗失败风险[11-12]。因此，需探讨可能导致AECOPD合并Ⅱ型RF患者经HFNC治疗失败的相关因素，并采取针对性预防措施、进行积极治疗，以改善患者预后。

本研究首先比较两组患者的基线资料，其次采用多元logistic回归分析结果显示，入院时高APACHEⅡ评分、高PCT水平是AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗失败的危险因素，而高Alb、高血清磷水平可能是其保护因素。分析原因如下：(1)APACHEⅡ评分是评估AECOPD伴RF患者病情严重程度的常用客观指标，得分越高，说明患者病情越严重，且相关研究指出，APACHEⅡ评分与AECOPD伴RF患者的预后密切相关[13]。而相比病情相对轻微的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，高APACHEⅡ评分的患者病情较为严重，因此HFNC治疗失败风险较高[14]。对此建议，对于入院时高APACHEⅡ评分的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，临床应尽早行HFNC治疗，并根据患者个体情况适当增加治疗参数，同时积极控制原发疾病，从而提高治疗效果，降低治疗失败风险。(2)感染是导致COPD急性加重的主要因素，感染可诱发呼吸道炎症反应，导致气道黏膜充血、水肿，从而加重AECOPD病情，增加呼吸衰竭风险。PCT是评估机体病原菌感染情况的常用指标，由甲状腺C细胞分泌而来，通常情况下，血液中PCT水平较低，但当机体存在细菌感染时，血液中PCT水平显著升高[15]。研究显示，当血清PCT表达水平较高时，表明机体存在多重感染或混合感染，甚至增加脓毒血症风险，影响患者预后[16]。许安春等[17]也认为，PCT水平越高，AECOPD患者肺功能越差，则RF病情越严重，从而影响治疗效果，不利于患者预后。对此建议，对于PCT水平升高的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，HFNC治疗期间应予以合理抗生素治疗，以控制PCT水平，辅助提高HFNC治疗效果。(3)Alb作为血浆主要蛋白质，主要由肝脏分泌而来，具有维持机体营养及渗透压作用，Alb常被临床用于评估机体营养状况，其低水平说明机体营养状况欠佳[18]。研究显示，Alb水平低会降低机体抵抗力，脂肪消耗明显增加，从而可能导致人体肌肉萎缩，诱发呼吸肌无力[19]。同时，Alb低表达还可能影响患者的肺通气和换气功能，从而影响HFNC治疗获益，增加治疗失败风险。对此建议，对于低Alb水平的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，HFNC治疗期间应适当补充Alb，以预防不良影响，降低治疗失败风险。(4)血清磷作为机体重要元素之一，具有维持细胞功能、调节免疫功能等作用[20]。据报道，低血清磷水平可降低2，3-二磷酸甘油酸含量，减少氧释放量，从而可能会影响氧化磷酸化过程，导致三磷酸腺苷合成量降低，诱发呼吸肌疲劳；同时，低血清磷水平导致的三磷酸腺苷合成量降低，不仅会影响WBC的吞噬能力，还会影响其他免疫细胞功能，导致机体免疫功能降低，感染风险增加，从而增加HFNC治疗失败风险[21]。对此建议，对于低血清磷水平的AECOPD合并Ⅱ型RF患者，HFNC治疗期间应适当补充无机磷，以调节血清磷水平，降低治疗失败风险。

综上所述，AECOPD合并Ⅱ型RF患者经HFNC治疗失败可能与患者入院时APACHEⅡ评分、PCT、Alb、血清磷水平等因素有关，临床可据此提出针对性干预方案，如合理应用抗生素、补充Alb和无机磷等，可能对降低AECOPD合并Ⅱ型RF经HFNC治疗失败风险具有积极意义。