加速康复外科对行腹腔镜根治术老年结直肠癌患者的影响

丁春花，李颖颖

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院胃肠外科/疝与腹壁外科，河南 郑州 450052)

近年来，结直肠癌(colorectal cancer，CRC)发病率和病死率均呈上升趋势，据统计，我国CRC发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位和第5位[1]。随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术已能实现根治肿瘤，CRC患者的手术治疗方法中腹腔镜手术占比已超过开腹手术[2]。尽管腹腔镜结直肠癌根治术操作精准、对脏器刺激较小，但仍可触发应激反应、炎症反应，影响患者的免疫功能[3]。老年CRC患者因多器官功能衰退，对手术的耐受力降低，应激反应更为强烈，严重影响术后康复[4]。因此，必须加强老年CRC患者的围手术期管理。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方案通过在围手术期采取一系列基于循证医学证据的多模型、多学科治疗措施，能够达到减轻患者应激反应、促进患者术后康复的效果[5]。本研究旨在探讨ERAS在行腹腔镜根治术老年CRC患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年10月郑州大学第一附属医院胃肠外科收治的老年CRC患者为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)经肠镜和组织病理学检查确诊为CRC；(3)术前未接受过放射治疗、化学治疗；(4)无手术禁忌证，符合腹腔镜根治术指征；(5)自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)发生远处转移者；(2)合并有精神疾病、心血管疾病、严重肝肾功能障碍及其他恶性肿瘤者；(3)依从性差。本研究共纳入老年CRC患者113例，所有患者拟行择期腹腔镜根治术，根据围手术期干预方法将患者分为观察组和对照组。对照组56例，其中男30例，女26例；年龄61～83(69.27±5.75)岁；肿瘤部位：结肠21例，直肠35例；TNM分期： Ⅰ 期6例， Ⅱ 期28例， Ⅲ期 22例。观察组57例，其中男32例，女25例；年龄63～84(70.12±5.83)岁；肿瘤部位：结肠24例，直肠33例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期27例，Ⅲ期25例。2组患者的性别、年龄、肿瘤部位及TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 围手术期干预所有患者按照《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)》[6]行腹腔镜结直肠癌根治术。对照组患者围手术期给予常规临床干预，具体操作：(1)常规宣教，向患者及家属介绍手术优点及注意事项，引导患者做好术前准备；(2)适当处理基础疾病；(3)术前口服缓泻剂或行肠道灌洗；(4)术前12 h禁食，术前6 h禁饮；(5)根据患者情况实施全身麻醉和(或)硬膜外阻滞；(6)常规留置胃管和放置引流管；(7)术中覆盖无菌巾保暖；(8)术后按需镇痛；(9)术后早期禁食和禁饮，肛门排气后再进食流质食物；(10)导尿管放置3～5 d；(11)术后1 d下床活动。观察组患者围手术期给予参照《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》[7]和《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[8]制定的ERAS方案干预，具体操作：(1)通过口头宣讲或微信沟通等方式向患者及家属介绍ERAS理念和方案、麻醉、手术、护理流程及注意事项，争取患者和家属的理解和配合；(2)术前评估患者心肺功能和基础疾病，给予纠正或针对性治疗，将患者状态调至最佳；(3)对营养风险筛查评分≥3分[9]、预计不能进食时间>7 d或摄入能量不足60%目标需要量时间>1～2周的患者给予营养干预，嘱患者术前2～3 h口服250 mL温热的100 g·L-1葡萄糖溶液(分5次服用)，术后24 h口服肠内营养粉剂；(4)术前6 h禁食，术前2 h禁饮；(5)除特殊情况，不推荐给予患者常规麻醉用药，如镇静药或抗胆碱药；(6)在切开皮肤前30 min预防性使用抗生素；(7)根据患者情况实施全身麻醉和(或)硬膜外阻滞；(8)不留置胃管，或在患者麻醉苏醒前拔除胃管；(9)除非存在吻合口漏的危险因素，一般不放置腹腔引流管；(10)室内温度维持在25～30 ℃，手术台上放置保温水毯，输液加温处理，监测患者体温以避免低体温发生；(11)根据患者情况给予以目标为导向的液体治疗；(12)一般留置导尿管1 d，直肠经腹低位前切除留置导尿管2 d[10]；(13)监视肠麻痹并给予必要的防治措施；(14)术后即刻采用自控镇痛泵(生理盐水100 mL+枸橼酸芬太尼注射液150 μg+盐酸昂丹司琼注射液8 mg)镇痛；(15)术后6～12 h，酌情、多次、少量地进食流质食物；(16)嘱患者麻醉清醒后即可开始适量床上活动，12 h后下床活动。

1.3 观察指标(1)记录患者术前、术中30 min及术后的心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。(2)分别于术前和术后第1 天采集患者晨起空腹肘静脉血5 mL，3 000 r·min-1离心15 min，取上层血清，采用酶联免疫法检测血清P物质(substance P，SP)、5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。(3)分别于术前和术后第7天采集患者晨起空腹肘静脉血5 mL，应用全自动血生物化学分析仪检测血清总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)和前白蛋白(prealbumin，PAB)水平。

2 结果

2.1 2组患者HR和血压比较结果见表1。2组患者术前HR、SBP和DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者术中和术后HR、SBP和DBP显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术中SBP、DBP显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后与术前SBP、DBP比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术前、术中及术后HR比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术中和术后HR、SBP和DBP均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者HR和血压比较

2.2 2组患者血清SP、5-HT和PGE2水平比较结果见表2。2组患者术前血清SP、5-HT和PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后血清SP、5-HT和PGE2水平均显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后观察组患者血清SP、5-HT和PGE2水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者血清SP、5-HT和PGE2水平比较

2.3 2组患者血清TP、Alb和PAB水平比较结果见表3。2组患者术前血清TP、Alb和PAB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后血清TP、Alb和PAB水平显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后观察组患者血清TP、Alb和PAB水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者血清TP、Alb和PAB水平比较

3 讨论

ERAS是通过优化治疗理念和模式，如营养干预、不行常规机械性肠道准备、多模式联合镇痛、术中保温、术后早期进食等，维持患者生理功能，减轻患者对外界刺激的反应，减少术后并发症，从而实现患者术后快速康复[11]。截至目前，ERAS方案已在结直肠癌、胃癌、肝癌、子宫内膜癌等的手术中得到推广应用[12]。MILLAN等[13]研究显示，ERAS方案中的多数措施可安全地应用于老年患者，与降低年轻患者总体并发症风险和围手术期病死率一样具有相同益处。马磊等[14]研究显示，ERAS方案可以降低老年CRC患者术后的血肌酐、肌钙蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶及钠尿肽水平，提示ERAS方案有利于维护老年CRC患者术后的肝、肾功能。于军辉等[15]通过比较ERAS方案在≥70岁和<70岁CRC患者中的应用情况，发现≥70岁患者虽然多并发高血压、高血糖等基础病，但与<70岁患者相比，对ERAS方案的依从性和完成率以及术后吻合口瘘、再手术、死亡发生率并无显著差异，说明ERAS方案在老年CRC患者是安全可行的。

老年患者因年龄偏大，听力、记忆力衰退，在理解和接受病情、手术等术前宣教内容方面存在一定难度，易产生焦虑、紧张等不良情绪，诱发机体应激和血流动力学异常[16]。此外，老年患者多伴有高血压等基础疾病，HR和血压更易受到手术操作的影响。研究发现，老年患者尤其容易发生与围手术期血流动力学不稳定相关的不良事件，心动过速、血压异常均可能影响患者的预后[17]。本研究结果显示，手术操作虽然引起行腹腔镜结直肠癌根治术老年患者的HR、SBP和DBP升高，但观察组患者术中和术后HR、SBP和DBP均低于对照组，提示ERAS方案有助于稳定老年患者的HR和血压，这与李建玲等[18]报道的ERAS理念能够更好地维持行肝脏切除手术老年患者血流动力学稳定相符。

疼痛是机体对外界异常刺激或感觉神经系统受损时产生的不良反应。外科手术后疼痛发生率高达82%，其中绝大多数患者为中度以上疼痛。与开腹手术比较，腹腔镜手术虽可在一定程度上减轻切口痛，但仍有多种因素会引起疼痛感[19]。研究显示，基于ERAS理念的多模式镇痛措施可降低腹腔镜结直肠癌根治术患者术后不同时间点的疼痛程度[20]。SP是在体内广泛分布的主导疼痛信息传递的神经肽；5-HT通过与其受体相结合而调控痛觉信号传递的单胺类神经递质；PGE2是外周组织中具有降低疼痛阈值和增强机体疼痛感的神经递质[21]。本研究结果显示，虽然2组患者术后血清SP、5-HT和PGE2水平较术前均有所升高，但观察组患者术后血清SP、5-HT和PGE2水平显著低于对照组，提示ERAS方案可以抑制老年患者术后血清疼痛介质水平的升高。

营养不良会影响免疫球蛋白和细胞因子合成，使机体免疫力降低，导致切口感染和愈合延迟[22-23]。王天宝等[24]研究显示，老年结直肠癌患者因营养和抵抗力差，术后感染、吻合口漏等风险明显升高，而改善患者营养状况对行手术治疗的CRC患者具有积极的意义。本研究结果显示，2组患者术后血清TP、Alb和PAB水平降低，但观察组患者血清TP、Alb和PAB水平显著高于对照组，提示ERAS方案有利于改善腹腔镜结直肠癌根治术后老年患者的营养状况，这可能与术前和术后补充葡萄糖有关，也可能与患者术后胃肠道功能恢复快及早期进食有关。

综上所述，ERAS方案在接受腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者中具有稳定血流动力学、抑制血清疼痛介质水平升高及改善营养状况等作用，但本研究样本量较小，有待扩大样本量，开展进一步研究。