动脉栓塞术联合胸腔镜肺叶切除术治疗肺结核伴大咯血的疗效及对患者肺功能、动脉血气的影响

黄大业，孟祥国，赵坚，郭琪

西安市胸科医院外科1、结核合并症科2，陕西 西安 710061

肺结核亦称“肺痨”，是感染科多发疾病之一，多因结核分歧杆菌感染所致，病灶多集中于气管、支气管、肺组织、胸膜等部位，且部分患者伴有咯血现象，发病率、死亡率均较高[1]。咯血量＞600 mL/d则被定义为大咯血，属危重症，是肺结核最常见并发症，会导致病情持续恶化，诱导多种严重危害(如窒息、失血性休克)，危及生命安全[2]。内科保守治疗虽可缓解症状，但效果不理想，故提出外科手术切除的治疗方式，其治疗效果有提升，但禁忌证较多且术后病死率高，故在运用中仍旧受限[3]。随着科技的进步，介入放射学技术逐渐成熟并在临床运用，动脉栓塞术(AE)被用于治疗肺结核，但已有报道多集中于近期疗效，关于对其肺功能、动脉血气等指标影响的报道鲜见[4]。为此，笔者开展了AE+胸腔镜肺叶切除术(VATS)治疗肺结核伴大咯血的研究，旨在观察其治疗效果及对患者肺功能、动脉血气指标的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择西安市胸科医院2019年9月至2021年5月收治的100例肺结核伴大咯血患者为研究对象。纳入标准：①符合《肺结核诊断和治疗指南》[5]标准；②所有患者均伴有咯血症状，且＞600 mL/d；③对本次研究药物、造影剂无过敏现象；④患者签署同意书。排除标准：①心、脑、肝、肾功能不全患者；②凝血或免疫功能障碍患者；③因其他原因所致的咯血症状患者；④合并栓塞性疾病、高血压患者；⑤合并其他恶性肿瘤疾病患者；⑥治疗依从性差患者；⑦合并精神障碍且无法沟通交流患者。采用随机数表法分为对照组和观察组，各50例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法

1.2 .1 对照组 该组患者给予VATS治疗。具体操作方法：①术前对单肺或双肺行双腔气管插管麻醉，麻醉成功后择侧卧体位，常规外侧切口；②选择腋中线第7/8肋间作切口(切口长度为1.5 cm)，将胸腔镜置入观察孔，观察病变位置、大小、周围组织，于第4/5肋间作操作孔(长度3～5 cm)，操作孔借助保护套撑开；③用电钩、超声刀行解剖(静脉、动脉、支气管)，用腔镜直线切割器处理血管、支气管，切除肺叶；④观察有无出血、漏气，术后温盐水冲洗，关闭胸腔。

1.2 .2 观察组 该组患者给予AE+VATS治疗。VATS操作方法同上。AE操作方法：①术前30 min选择地西泮5 mg(生产厂家：茂祥制药有限公司；规格：5 mg；国药准字：H22022684)对患者行肌肉注射治疗，②注射完成后，经皮股动脉穿刺后置入造影剂；③明确病变位置后插入2.4F微导管(避开冠动脉或脊髓动脉)；④栓塞材料的选择参考病变部位及范围，瘘口用海绵胶(1～2 mm)堵塞；⑤栓塞成功后，注入适量稀释造影剂至血流完全阻断，对局部止血，并加压包扎；⑥术后平卧休息，给予肢体制动，若病情允许可轻微活动。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)治疗效果：疗效判定标准[6]，显效，治疗1 d内咯血停止，随访3个月无复发；有效，治疗3个月咯血次数明显减少；无效，咯血量及次数无改善。(2)肺功能：比较两组患者治疗前后的肺功能变化。采用肺功能检测仪检测用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占FVC比值(FEV1/FVC)，步骤以说明书为准。(3)动脉血气指标：记录两组患者治疗前后的动脉血气指标变化。采用血气分析仪测定pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)变化，步骤以说明书为准。(4)复发率、死亡率：随访3个月统计两组患者的复发率、死亡率。复发：再次咯血，且咯血量≥50%原咯血量。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为94.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较 治疗前，两组患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的肺功能指标均较治疗前升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(±s，%)

表3 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(±s，%)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前73.89±6.12 73.98±5.71 0.076 0.939治疗后86.32±5.88a 80.41±4.89a 5.464 0.001治疗前63.45±4.89 63.87±5.09 0.421 0.675治疗后80.41±4.98a 75.41±5.09a 4.964 0.001治疗前64.88±6.34 63.99±5.87 0.728 0.468治疗后78.41±5.21a 70.41±4.98a 7.848 0.001 FVC FEV1 FEV1/FVC

2.3 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较 治疗前，两组患者的pH、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的PaO2升高，且观察组明显高于对照组，而PaCO2降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者治疗后的pH比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的动脉血气指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数50 50治疗前7.29±0.43 7.31±0.39 0.244 0.808治疗后7.45±0.42 7.46±0.43 0.117 0.906治疗前9.31±1.31 9.34±1.87 0.092 0.926治疗后13.31±1.31a 10.98±2.21a 6.413 0.001治疗前4.98±0.81 4.87±0.87 0.654 0.514治疗后3.10±0.31a 3.98±0.28a 14.896 0.001 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)

2.4 两组患者的复发率及死亡率比较 随访3个月，观察组患者的复发率和死亡率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的死亡率及复发率比较[例(%)]

3 讨论

肺结核为呼吸内科多发病的慢性传染性疾病，其发生与结核分歧杆菌有关，可造成多器官损伤，对机体组织危害巨大[7]。大咯血(一次咯血量＞100 mL或1 d内咯血量＞600 mL)是肺结核最常见并发症之一，易诱导呼吸道出现阻塞从而诱发窒息、休克等导致预后不良，致死率高达50%，对患者生命安全构成严重威胁[8]。既往多以抗结核药物或内科保守治疗来改善患者的症状，但整体治疗效果不尽人意。故需积极寻找一种安全、有效的治疗方式来干预肺结核伴大咯血，从而改善患者预后[9]。

VATS是治疗肺结核的常用术式，但在运用期间受禁忌证影响局限较大，且术后复发率较高[10]。随着研究深入，AE技术日趋成熟，成为治疗肺结核的主要方式。资料表明，肺部组织出现慢性纤维化后易诱导出现肺结核伴大咯血，且伴随疾病进展可迫使血管壁变薄、扩张支气管，最终诱导血管破裂而出血[11-12]。而AE治疗肺结核具有快速止血作用，对阻塞病变的瘘口、血管有积极作用，尤其是将其与栓塞剂联合运用，不仅可快速止血同时还将有效预防复发，进一步降低血管血压及血容量，促进栓塞颗粒稳定性提高，提升治疗效果[13]。本研究显示，联合治疗的总有效率为94.00%，明显高于单纯VATS治疗总有效率的80.00%，提示联合治疗可有效提高肺结核伴大咯血的治疗效果，进而促进疾病转归。

研究表明，因肺结核患者自身本就存在通气功能障碍现象，伴随病情加重，加之肺结核后大咯血会诱导部分血液残留于肺部组织之中，待其进入到肺泡及气道中后会损伤患者的肺部通气换气功能[14]。TAKEUCHI等[15]指出，AE治疗此病时会增加气道外周阻力，降低肺部顺应性，进而损伤肺部功能。但近年来的研究发现，AE在治疗肺结核后大咯血时并不会影响呼吸系统，且具有一定的改善作用。本研究结果显示，两组患者经治疗后肺功能均得到一定改善，但联合治疗患者的改善效果更为理想。分析原因为：AE治疗时可有效控制出血，并有效吸收残留的血液进而控制肺部病变，且栓塞后外周的气道阻力会增加，肺顺应性降低，故可控制病情进展，进而改善肺功能。此外，本研究也分析了联合治疗对患者动脉血气指标的影响。结果显示治疗前后两组患者的pH均无明显变化，而两组的PaO2升高，观察组高于对照组，而PaCO2降低，观察组低于对照组，可见联合治疗可有效调节患者的动脉血气指标，对控制病情及促进疾病转归有积极作用。分析原因为：联合治疗肺结核后大咯血不会导致酸碱度出现变化，亦不会诱导酸碱平衡失衡，故可有效调节动脉血气指标，对缓解病情有促进作用。

资料表明，肺结核具有快速浸润的特征，治愈难度相对较大，且部分患者的病变范围较广泛，血管走形也十分复杂，加之治疗过程中可能存在栓塞不彻底现象，进而诱导疾病复发[16]。本次我院对患者进行为期半年随访，观察两组患者的死亡率及复发率发生情况，结果显示观察组患者的复发率为2.00%、死亡率为4.00%，均分别低于对照组的16.00%、20.00%，可见联合治疗可有效降低患者的死亡率、复发率，远期效果理想，对改善患者预后意义重大。

综上所述，AE联合VATS治疗肺结核伴大咯血效果理想可有效改善患者的肺功能及动脉血气指标，复发率和死亡率均较低，值得临床推广应用。