口服营养补充联合抗阻运动对头颈肿瘤放疗患者营养状况的影响

杨 璨 朱云霞 费珍珍 刘 娜

中国科学院大学附属肿瘤医院 浙江省肿瘤医院头颈肿瘤放疗科，浙江杭州 310022

头颈恶性肿瘤是指发生在颅底以下、锁骨以上、颈椎以前的各类恶性肿瘤。目前，放疗是头颈恶性肿瘤重要的治疗手段[1]。然而，放疗在抑制肿瘤细胞生长的同时，也会破坏正常组织，导致营养不良。头颈肿瘤患者在放化疗的过程中，营养不良的发生率达44%～88%，其中重度营养不良为20%～40%[2]。因此，对头颈肿瘤放疗患者进行规范、有效的营养支持具有重要意义。口服营养补充被推荐为放疗患者首选的营养支持方式[3]。口服营养补充是指当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量50%～75%时，应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法[4]。目前，口服营养补充在围放疗期已广泛应用。运动疗法也是营养支持中的一种，有研究认为抗阻运动是增长肌肉力量、体积和耐力的有效方法之一，能提高骨骼肌蛋白合成，促进骨骼肌生长[5]。但目前，还较少应用于肿瘤患者，因此，本研究对头颈肿瘤放疗患者进行口服营养补充联合抗阻运动的方式进行干预，分析其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年3 月浙江省肿瘤医院收治的头颈肿瘤放疗患者80 例，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40 例。其中对照组男26 例，女14 例；年龄41～67 岁，平均（46.25±8.89）岁；平均体重指数（22.43±2.68）kg/m2；肿瘤分类：鼻咽癌22 例，食管癌3 例，口腔癌4 例，扁桃体癌1 例，舌癌3 例，喉癌2 例，其他5 例。观察组男28 例，女12 例；年龄38～62 岁，平均（45.00±10.39）岁；平均体重指数（22.23±2.55）kg/m2；肿瘤分类：鼻咽癌20 例，食管癌4 例，口腔癌5 例，扁桃体癌1 例，舌癌5 例，喉癌3 例，其他2 例。两组性别、年龄、体重指数及肿瘤分类比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经浙江省肿瘤医院医学伦理委员会批准（批号：IRB-2020-33）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①病理检查确诊为头颈恶性肿瘤，首次行放疗；②Barthel 指数评分≥80 分；③患者对本研究知情同意。排除标准：①合并严重心、肺、肾、脑血栓性疾病；②骨转移；③吸收不良，有严重恶心呕吐；④有短肠综合征等营养不良疾病；⑤有液体吞咽困难。

1.3 研究方法

对照组采用口服营养补充干预。依据恶性肿瘤口服营养补充相关循证指南[6]，从患者放疗开始第1 天给予口服营养补充，直至放疗结束，完成整个放疗周期，共8 周。首先组建一个由医生1 名、营养专科护士1 名、责任护士2 名、营养师1 名、药师1 名多学科组成的专业营养支持小组进行干预，干预内容包括每周营养筛查评估、制订营养支持计划、调整营养方案以及评价临床疗效等。患者在正常饮食的基础上以肠内营养乳剂（瑞能，华瑞制药有限公司，产品批号：80QB416，200 ml/瓶）或整蛋白型肠内营养剂（粉剂）、能全素（德国Milupa GmbH，320 g/听）为主。起始补充量为400～600 ml/d，根据患者进食量调整剂量，总目标量至每日30 kcal/kg。进食时间为三餐之间，分少量多次口服，并给予患者及家属充分的指导，指导内容包括用量、制剂冲调和饮用方法等，评估患者的耐受性。同时，责任护士在此期间每天监督患者依从性，并进行数据记录。依从性评估[7]：依从率=（患者每日消耗量/每日处方量）×100%；依从率分为3 个等级：≤30%为依从性较低，＞30%～＜80%为依从性中等，≥80%则依从性较高。护士对于依从性较低的患者给予指导宣教，提高依从率。

同时给予患者营养咨询，以指导患者改变饮食习惯和生活方式为目标。由营养师及护士共同主导，每周给予患者提供一次营养指导，指导方案[8]如下：①评估。对患者日常膳食方式和食物摄入频率进行评价，评估每日摄入的总能量、蛋白质、脂肪和其他营养素摄入水平，评估患者身体活动水平和运动功能状态。②询问。通过询问了解患者饮食及行为存在的问题，针对膳食和行为习惯存在的问题，指导行为改变，纠正不良饮食行为。③劝告。对患者进行指导，加强营养健康教育，了解常见食物营养价值，指导患者学会看食品营养标签等。④随访。对患者的饮食行为及生活方式的改变进行定期随访，及时给予调整建议，定期监测患者的饮食习惯，巩固已获得的成果。

观察组在对照组基础上采用抗阻运动干预。具体干预措施：①组建抗阻训练干预团队，在营养支持小组基础上，增加康复专科护士1 名以及责任护士2 名进行抗组训练的实施。②参照相关文献[9]制订抗阻运动训练处方，包括器械的选择、练习部位、训练安排、负荷、重复次数、组数、间歇时间和训练频率。③使用弹力带进行练习，练习部位包括胸部（胸大肌）、肩膀（三角肌）、背部（背阔肌、斜方肌、菱形肌）、上臂前侧（肱二头肌）、上臂后侧（肱三头肌）、腿部（股四头肌、腘绳肌、臀肌）6 个部位；训练动作为水平胸前推、背阔肌下拉、坐姿肩上推、肱二头肌弯举、肱三头肌伸、腿弯举、腿伸展7 个动作。④训练频率为3 次/周，予每周第1、3、5 天进行训练，患者特殊情况可自由选择时间，确保3 次/周，共8 周，20 min/次，每组动作结束休息5 min；训练强度为中低负荷强度，患者初始阶段使用低负荷，根据弹力带磅数每周进行调整。⑤由康复专科护士进行指导并拍摄教学视频，于活动室进行播放指导，并制作抗阻训练练习手册，包含动作要领，图片示范，注意事项等发放给患者；患者练习时均在旁边指导监督；护士在训练前、中、后监测患者心率、血压等生命体征，如出现不适，立即停止训练，并给予处理。⑥指导患者对运动情况进行记录，患者每次运动完在登记本上记录，研究人员每天查看，了解患者运动情况，提高患者依从性。

1.4 评价指标

两组患者均在放疗结束后进行营养状态评估：使用NRS2002 营养风险筛查问卷进行营养风险筛查、患者整体评估量表进行营养不良程度评估。NRS2002营养风险筛查问卷内容包括患者疾病严重程度、营养状况受损程度及年龄3 个部分，总分0～7 分，＜3 分为无营养风险，≥3 分为有营养风险[10]。患者整体评估量表内容包括患者病史与体格检查情况，病史主要包括体重变化、进食量变化、胃肠道变化、活动能力改变、疾病状态下的代谢需求5 个方面，体格检查包括皮下脂肪丢失、肌肉的消耗、水肿情况3 个方面；评定结果：A 级为营养良好，B 级为轻-中度营养不良，C 级为重度营养不良[11]。同时监测记录患者的血液学指标，包括总蛋白、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、淋巴细胞。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，不满足正态性分布的计量资料，采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状况评估比较

放疗结束后，观察组有营养风险发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。放疗结束后，观察组营养不良程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组放疗不同时间点有营养风险发生率比较[例（%）]

表2 两组放疗结束后营养不良程度比较[例（%）]

2.2 两组放疗结束后血液学指标比较

放疗结束后，观察组血红蛋白及淋巴细胞水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组放疗结束后的总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组放疗结束后血液学指标比较[M（P25，P75）]

3 讨论

本研究结果显示，放疗结束后，观察组营养风险发生率低于对照组，且营养不良程度轻于对照组。虽然患者在放疗期间的营养状况不断下降，但口服营养补充联合抗阻运动可以延缓营养风险的发生，改善营养不良程度。多项研究表明[12-13]，头颈恶性肿瘤患者随着放疗的进行，营养风险及营养不足的发生逐渐增加。以往的研究也表明口服营养补充能增加肿瘤患者的体重和蛋白质的摄入量，改善患者的营养状态，提高肿瘤患者治疗的耐受性[14-15]。本研究给予肿瘤患者专用的肠内营养制剂，同时给予患者定期的营养咨询指导，保证了患者日常饮食均衡的摄入，以及充足的能量及蛋白质，在此基础上，每周进行抗阻运动训练，提高了患者的肌力，增强了运动的耐受力，因此两者结合更能增加营养的摄入量，改善患者营养不良状态。目前，已有研究表明，在肿瘤诊断及治疗的各个时期进行适量的锻炼，可能逆转蛋白质降解，增加蛋白质合成和体重指数[16]，因此能在一定程度上缓解放疗期间营养的消耗，减轻营养不良的发生。李玲等[17]对恶病质患者进行8 周的营养支持联合抗阻运动，结果改善了患者的营养不良并延缓了恶病质进程。因此，给予肿瘤患者适度的抗阻运动干预，可提高患者的营养状态。

患者的血液学指标分析显示，放疗结束后，观察组的血红蛋白及淋巴细胞水平高于对照组。肿瘤患者由于蛋白代谢异常，肝脏对各种蛋白（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等）的合成量减少，进而出现这些指标的降低[18]，同时放化疗毒性的原因可造成一定程度的影响。本研究结果显示，观察组血红蛋白下降程度较对照组低，提示此干预方式可以减少血红蛋白的下降指数，更好地维持血红蛋白浓度。血红蛋白也是评估营养状态的重要指标之一。同时，也有研究表明，血红蛋白的增加能提升癌细胞对放疗的敏感性和效果[19]。研究结果显示，观察组的淋巴细胞也较对照组高，淋巴细胞反映了机体的免疫功能及营养状态；关于运动使淋巴细胞增多的机制，人们普遍认为是由于运动中儿茶酚胺等分泌增加，使血管壁内皮细胞吸附的白细胞游离出来。因此提示此干预能够减少放疗期间患者淋巴细胞的下降程度，能够增强患者免疫力。除此，在血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白未发现差异，可能与放化疗期间短时间内的骨髓抑制有关，也可能与本研究观察时间短有关，因此需进一步扩大样本量以及需要后续的进一步随访研究。

头颈肿瘤患者也是发生恶病质的高危人群之一[20-25]。营养支持治疗联合抗阻运动能有效改善恶病质患者营养状况[17]。有研究显示，确保恶病质患者能量和蛋白质双达标可增加其体内的蛋白质合成，而抗阻运动能促进肌肉蛋白质的合成[26-27]。癌症患者因其疾病或治疗通常有许多精神和身体的副作用，研究表明，体育锻炼可能有助于减少癌症患者治疗期间的负面结果和提高生活质量[28]。这些研究均提示口服营养补充联合抗阻运动可以改善头颈肿瘤放疗患者的不良反应。

综上，口服营养补充联合抗阻运动可以减轻头颈肿瘤放疗患者营养不良状况，减少患者放疗期间血液中总蛋白及淋巴细胞水平的下降程度，在头颈肿瘤患者中具有实施的可行性。