右美托咪定联合术中保温对结直肠癌根治术患者缺氧性脑损伤及细胞免疫的影响

宋小涛 李明晖 冯海红 郭 飞 姚 杰 武雪亮

1.河北北方学院附属第一医院手术室，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院普通外科，河北张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北张家口 075000

结直肠癌是临床多发的胃肠道、消化道恶性肿瘤，在新发恶性肿瘤疾病中仍位列前四[1]。腹腔镜根治术具有微创、恢复快、住院时间短等优势，被广泛用于结直肠癌疾病的治疗中[2]。但由于机体脏器代偿功能逐渐衰退，CO2气腹时可引起较强烈的应激反应，导致神经内分泌系统、免疫系统出现紊乱，进而导致细胞因子水平改变[3]。研究显示[4]，右美托咪定可通过组织交感神经中枢活动减轻手术所带来的应激反应，从而减轻机体炎症反应。有学者指出[5]，结直肠癌是发生于直肠乙状结肠与齿状线的交界处，手术切除治疗过程中所涉及的范围广，造成的功能性损坏大，并且手术及全麻将抑制患者体温调节中枢功能，易出现围手术期低体温，因此手术治疗过程中给予患者一定的保温措施十分必要。现已有指南[6]推荐预防围手术期意外低体温，但并未阐明围手术期体温管理的具体最佳手段。尽管大量主动保温措施已投入临床，但多局限于加盖保温毯等被动保温措施，围手术期意外低体温发生率仍较高[7]。鉴于此，本研究探讨右美托咪定结合综合术中保温护理结直肠癌患者细胞免疫功能及缺氧性脑损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2020 年3 月在河北北方学院附属第一医院行结直肠癌根治术患者100 例作为研究对象。采用随机数字表法将其分为两组，各50例。观察组中男27 例，女23 例；年龄50～65 岁，平均（56.89±2.12）岁；病灶部位：直肠20 例，右半结肠14 例，左半结肠16 例。对照组中男29 例，女21 例；年龄50～65 岁，平均（56.57±2.52）岁；病灶部位：左半结肠15 例，右半结肠18 例，直肠17 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（K2018075），且所有患者均知情同意自愿参加。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范（合订本）》[8]中的诊断标准且符合腹腔镜的手术指征；②经影像学检查确诊为结直肠癌；③肝肾功能正常。

排除标准：①围手术期发生严重不良事件，如大出血、过敏性休克等；②对本研究药物过敏；③合并严重心律失常、内分泌系统紊乱及血液系统疾病；④合并血流动力学障碍或认知功能障碍；⑤近期发生感染；⑥合并严重心脑血管疾病；⑦既往有高血压病史或心脏病史；⑧合并精神心理疾病。

1.3 护理方法

两组患者进入手术室后均开放上肢外周静脉通道，并连接多功能检测仪观察患者的血压、心率、脉搏及血氧饱和度、心电图等生命体征，并给予患者咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：10 ml∶50 mg）0.04 mg/kg+芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2 ml∶0.1 mg）2～3 μg/kg+维库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；规格：1 mg∶1 ml）0.1～0.2 mg/kg+依托咪酯（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；规格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg进行麻醉诱导。

对照组：采用右美托咪定治疗，于麻醉诱导前给予静脉泵注负荷剂量右美托咪定（生产厂家：辰欣药业股份有限公司；规格：2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/kg 治疗，并以持续0.1 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前30 min。并给予常规术中护理，包括常规消毒，根据指南进行被动保温，使用毛毯覆盖患者非手术区域，控制环境温度等。

观察组：在对照组治疗基础上联合综合术中保温护理干预。通过输液加温仪加热所需输入的液体、血液，冲洗液提前加温至38℃，使其与人体温度相近，裸露患处应用保温毯维持温度。术中保温护理具体操作如下：①加温保温毯，除头部外身体其余部位全部覆盖监测体温，若核心温度>36℃则停止；②术中，护理人员紧跟医师步伐，与医师密切配合，做好各类手术器械的保温工作，避免患者出现应激反应；③给予患者输注的液体需采用加热仪进行处理，让其温度始终保持于36℃左右；④术中裸露的皮肤面积较大，导致经皮散热速度加快，因此术中护理人员应将患者非手术区域尽量遮盖，避免出现不必要的暴露和热量散失；⑤术后尽可能收集手术废液，以避免浸湿患者床铺。

所有患者手术均由同一组医生完成。

1.4 观察指标

比较两组术前，术后1、3 d 简明智能状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分、细胞免疫功能、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）变化，统计两组患者术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）及并发症发生情况。

术前，术后1、3 d 时采用MMSE 评估认知功能，共30 分，得分与认知功能呈正相关。

采集患者术前，术后1、3 d 时的空腹静脉血4 ml，以3000 r/min（离心半径10 cm）的速度离心10 min，取血清于-80℃冰箱中保存待测，采用酶联免疫吸附试验法（生产厂家：武汉宏华生化科技公司）测定血清IL-6、TNF-α 含量，采用散射比浊法（生产厂家：重庆兴宏科技公司）测定CRP 含量，操作步骤按试剂盒说明书进行。

细胞免疫检测：血清采集方法同上，采用流式细胞仪（美国BD 公司）测定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，操作步骤按试剂盒说明书进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，多个时间点的测量采用重复测量方差分析，两两比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点MMSE 评分比较

术前，两组MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：对照组术后1、3 d MMSE 评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组术后1、3 d MMSE 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点MMSE 评分比较（分，）

表1 两组不同时间点MMSE 评分比较（分，）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05。MMSE：简明智能状态量表

2.2 两组不同时间点细胞免疫功能比较

术前，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后1、3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组术后1、3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点细胞免疫功能比较（）

表2 两组不同时间点细胞免疫功能比较（）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

2.3 两组不同时间点炎症指标比较

术前，两组IL-6、TNF-α、CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后1、3 d IL-6、TNF-α、CRP 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：观察组术后IL-6、TNF-α、CRP 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点炎症指标比较（）

表3 两组不同时间点炎症指标比较（）

注 与本组术前比较，aP <0.05；与对照组同期比较，bP <0.05。IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C 反应蛋白

2.4 两组并发症发生率比较

观察组术后1 d POCD 发生率（10%，5/50）低于对照组（26%，13/50），术后3 d POCD 发生率（4%，2/50）低于对照组（20%，10/50）（χ2=4.336、6.060，P＜0.05），差异有统计学意义。观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

结直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤之一，其发生与环境、饮食、遗传等因素密不可分，症状主要表现为：消化不良、疼痛、大便带血，若不谨慎处理，可导致病情恶化，危及患者生命安全[9]。

腹腔镜接直肠癌根治术是治疗结直肠癌的主要术式[10]。虽该手术具有微创的特点，但依旧可导致患者出现应激反应，使得交感神经过度兴奋，影响手术治疗效果[11]。右美托咪定为一种选择性的α2 身上腺受体激动剂，对中枢交感神经去甲肾上腺素具有抑制作用，从而阻滞交感神经中枢活动方面，从而降低手术所引起的应激反应，有助于缓解炎症反应[12-13]。Sajid等[14]研究指出，结直肠癌根治术中患者体温降低的发生率较高，而体温降低则是由多种因素共同作用结果所导致。如手术与麻醉可影响患者的体温调节中枢，导致患者失去对体温的正常调控功能，且麻醉药物的使用可导致患者的散热速度增加，应对寒冷的适应能力下降，诱导寒战、伤口感染等并发症，延缓患者恢复时间[15]。体温恒定对维持机体正常生理功能及正常代谢具有重要作用[16]。术中保温虽不能完全阻止患者手术应激反应的发生，但是能减少患者身体的应激，保持体温正常，对患者生理功能与患者正常的代谢至关重要。笔者分析，可能是术中保温对造成低体温的因素进行了干预，主要是对手术室环境温度进行了调整将温度控制在24～26℃，湿度调整为40%～60%，对暴露面积和时间进行了合理的调整，并在手术中为患者进行棉被覆盖的处理方式，从而减少了患者散热。并且还在手术过程中对需要使用的液体药物进行了加温处理使患者保持良好的体温。本研究证实，给予结直肠癌患者右美托咪定联合综合术中保温护理后，可减少镇痛、镇静药物的使用量，保护患者的神经功能，促进患者认知功能尽快恢复。

恶性肿瘤的发生、进展与免疫功能改变紧密相关，当免疫功能出现低下或受到抑制时，肿瘤的患病率显著增高[17-18]。手术与麻醉也可加重肿瘤患者本身已经受到抑制的肿瘤细胞，其中最明显的为T 细胞免疫功能抑制[19-20]。资料表明[21-22]，T 淋巴细胞是具有多功能的细胞群体，对机体免疫反应的调控具有重要作用，属于细胞免疫中效应细胞、调节细胞，其水平可反映机体的细胞免疫功能状态。本研究显示，联合干预后患者术后1、3 d 的T 淋巴细胞均高于单纯右美托咪定治疗患者，提示联合干预可有效减轻患者细胞免疫抑制，促进疾病转归。有研究[23-25]指出，右美托咪定具有抗炎效果，其机制与右美托咪定具有抑制活性而激活胆碱能抗炎通路从而发挥抗炎作用有关，进而减少炎症因子的产生。IL-6、CRP、TNF-α 均是反映机体炎症状态的敏感性指标。本研究显示联合治疗可进一步抑制炎症反应，从而减轻机体应激反应。

此外，本研究比较了两种干预方案的安全性，结果显示，联合干预患者并发症发生率低于仅右美托咪定治疗患者并发症发生率。分析原因为：术中给予患者保温护理可有效防止体温下降，增加机体对麻醉药物的排泄及缩短清醒时间，减少药物在体内代谢，进而减少并发症。

综上所述，综合术中保温护理干预结直肠癌根治术患者效果理想，可有促进患者认知功能恢复，减轻患者细胞免疫抑制状态及炎症因子分泌，进而降低POCD 及并发症发生率。