基于数据挖掘的痧疫辨治规律研究

林雪宇 李 剑 马 源 张文风

长春中医药大学基础医学院，吉林长春 130117

“痧”最早被记录于《叶氏录验方》[1]中，主要临床表现为寒傈、头痛、壮热、手足厥冷。元代之前多指由“水沙虫”所引起的“沙子病”，明代多指以腹痛且不能吐泻为主证的绞肠痧[2]。至清代出现历史上第一部治痧专论《痧胀玉衡》[3]，此书开创中医系统性论治“痧”的先河，后世的多部治痧著作如《治痧全书》《治痧要略》《痧症指微》等多以此书为蓝本进行删减增补[4]。书中指出“痧者，天地间之厉气也”，自此“痧”被明确归为中医疫病学的范畴[5]，多指一种以腹胀、呕吐、血管膨出为主要临床表现的湿热性疫病，即痧疫[6]。据现代学者考证，痧症相当于现代医学的霍乱、流行性胃肠炎、流行性感冒等传染性疾病[7]。新型冠状病毒的早期临床表现、中医病机变化均与痧疫高度相近[8]，可见“痧症”仍有较高的研究价值。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以“痧”为关键字，筛选所有包含“痧”字的相关医案，由于“痧”是在清代以后才明确为疫病学范畴，故仅应用《中华医典》，检索清代相关古籍。

1.2 纳入标准

①医案中明确患者所患为痧症，且方药明确以中药内治法为主要治疗手段；②患者服药后痊愈或病情明显好转；③医案中复诊次数≥2 次，录入首诊时使用的中药处方。

1.3 排除标准

①医案中“痧”为治疗手段后出现的体貌表现，而非病症；②未使用中药处方，仅通过中医外治法进行治疗；③中药处方中药物不明确，无法进行记录，如记录为“散痧消毒活性之剂”等；④死亡或无明显疗效。

1.4 数据规范

验案中的中药名称、药性、药味及归经，以2020 年《中华人民共和国药典》[9]与“十三五”规划教材《中药学》[10]为基准进行规范。如“卜子”规范为“莱菔子”；“归身”“当归尾”规范为“当归”等。纳入验案中的经典名方，如“桂枝汤”“白虎汤”以“十三五”规划教材《方剂学》[11]进行规范。纳入验案中临床表现，以“十三五”规划教材《中医诊断学》[12]为基础进行规范。

1.5 统计学方法

统计相关病案的用药频率及主要临床表现出现频率，并统计药物的四气五味及归经的使用情况。应用SPSS Modeler 18.0 对使用频次前30 位的中药进行聚类分析，应用SPSS Statistics 22.0 进行关联分析。

2 结果

经检索，共查询到医案389 例，根据纳入与排除标准，入医案268 例。

2.1 药物频次及频率统计

纳入的医案共涉及药物250 味，药物的总使用频次3403 次。高频药物（使用频次前10 位）有乌药、青皮、细辛等。见表1。

表1 药物频次及频率统计（使用频次前10 位）

2.2 性味及归经统计

250 味药物的四气、五味及归经的频次统计示，在四气方面，寒性药物的出现频率最高为38.80%，而温性药物的使用频率最高为45.61%；在五味方面，苦、甘、辛味的药物的出现频率均＞40%，而苦、辛味药物的使用频率均＞55%；在归经方面，归肺、胃、肝药物的出现频率最高为45.49%，归肝、肺、脾经的药物使用频率最高，均＞40%。见图1。

图1 药物性味及归经频率雷达分布图

2.3 症状频次及频率统计

出现频次较高的症状有发热、腹痛、神昏等。见表2。

表2 症状频次及频率统计

2.4 聚类分析

对高频药物（使用频次前30 位的药物）进行聚类分析，图2 为高频药物聚类分析谱系图。根据组间距离及药物功效将药物分为6 组，C1：莪术、三棱、青皮、枳实、姜黄、陈皮、沉香、木香、大黄、厚朴；C2：降香、郁金、细辛、荆芥；C3：红花、香附、桃仁、蒺藜、延胡索、乌药；C4：山楂、莱菔子、枳壳；C5：连翘、赤芍、金银花；C6：牡丹皮、玄参、薄荷。

图2 高频药物聚类图

2.5 关联规则分析

进行关联分析，设置最小置信度为90%[13]，最大前项数为1，所得结果以置信度为标准进行排列；对药物与症状进行二阶关联分析，设置最小置信度为55%，前项数为2。关联性较高的药物组合详见表3～4。

表3 高频药物的关联分析

表4 高频药物的二阶关联分析

3 讨论

3.1 痧疫凶险，变幻百出

清代“痧”是指一种因感受六淫之邪气或疫病之秽浊出现的以痧筋、痧疹或痧斑为特征性体征的强传染性疾病[14]，其具有“凶暴非常、变幻百出”的特点。根据症状统计，常见症状包括如高热神昏、腹胀腹痛、咳喘乏力等，以发热的出现频率最高为40.67%。从症药关联分析可以看出，只有发热与腹痛者两种症状的二项关联分析置信度＞55%。与发热关联性较高的药物组合为桃仁配乌药等，与腹痛关联性较高的药物组合为木香配三棱，以辛温行气为主。痧疫为湿热疫的一种，其病机在于邪毒入里，阻滞气机，中焦阻滞故腹痛腹胀，久郁化热，故发热神昏[15]。由于痧邪阻滞气机且易与体内的食积、痰火、气血相合的特点，故其涉及病位广泛，具有“变幻百出”的临床特点。

3.2 行滞消瘀，透痧达表

痧疫按痧筋之隐现，可分为痧邪入于气分、阻于气分、入于血分、结于血分4 个阶段。通过聚类分析得出六组药物，分别主治痧疫的不同阶段。

痧邪入于气分，痧筋多“乍隐乍现”。吴又可曾提出“邪由口鼻而入”[16]，痧气作为疫疠毒邪的一种，其犯人体也由口鼻而入，故治疗多重视肺脏，即“盖恶毒之气，由窍而入，故用之，以治痧胀亦由窍而泄”。C2组为痧气初入常用散痧透表的主要配伍。在《痧胀玉衡·卷下·药性便览》中记载细辛“散痧之要药也”，善透窍、破血；荆芥同样可以透肌解表，散痧毒而助细辛发表。痧症忌发表太过，以降香、郁金辟秽散瘀化滞，降气而防升散太过。

痧气阻于气分，痧筋多“微现者”。在此阶段“其毒之阻于肠胃”，治疗当通腑逐瘀。C3 组以乌药为主药，乌药“善行周身之气，凡痧气阻滞者，得此无处不到”，而且也是使用率最高的药物，为治痧之要药；蒺藜、延胡索消癥化积，《本草经解要》[17]中记载蒺藜“温能行，苦能泄也”是治疗积聚的要药，《玉楸药解》[18]记载延胡索“化块消癥，专行滞血”；红花、香附、桃仁行气活血，以消瘀血。中焦阻滞，脾胃转运之机失常，多生食积故常应用C4 组山楂、莱菔子消食除胀，佐以枳壳“破痧气、驱毒瓦斯、除胀气、下食气”，速消食积，开瘀化气。

痧气入血，痧筋现于体表，多以刮痧放血之法逐邪外出，但痧气若与食积、痰火、瘀血等病理产物结于血分，则痧筋伏而不现，此为“痧胀之极，已难于刮放矣”。吴又可言“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑”。故常以活血化瘀之法治疗，以达到解瘀阻、透痧气的效果。C1 组以莪术与三棱为主，破血逐瘀，同时此二者可主“食积心疼，痧毒阻滞痞闷者”，佐以枳实等速破气滞；姜黄、大黄等消痰下气而破恶血，以破痰消积，助痧气外透，逐邪外出。

痧气伤人以瘀滞为主，而“痞坚之处，必有伏阳”，在病邪伤人的任何阶段都应注意清热毒，护阴血。C5组主气血痰食瘀阻而血毒生热者，连翘“消痧毒，解诸经火邪，清热而不滞，治痧之要药也”，金银花不仅有清热解毒的功效，更可“活血，解痧毒”；赤芍清热凉血，散瘀止痛。C6 组以牡丹皮、玄参为主体，滋阴清热，佐以薄荷辛凉透发，透热转气为治疗痧症阴伤、虚热内生的主要药物组合。可以看出无论痧症在何种阶段，或兼夹何种病理产物，组方选药均都不离“治痧先治气”的原则，以行气为主，兼以消食、涤痰、化瘀、清热。

3.3 辛苦开郁，冷服清热

郭志邃曾言“痧者，天地间之厉气也。入于气分，则毒中于气而作肿作胀”“胀者，气之闭也。气为毒壅，故作肿作胀，所以治痧，先当治气”[3]。本研究结果显示，苦、辛类药物使用频率最高，可见治疗痧症应宣开郁阻，辛开苦降。

辛开苦降法对脾胃功能有较好的调节作用，现代研究主要针对其对消化系统疾病的研究[19]，如消化性溃疡、胃食管反流病、糖尿病胃轻瘫等，较少对其在传染性疾病方面进行研究。此法由温病学家叶天士首先明确提出[20]，其后更是作为治疗湿热性疾病的代表治疗方法被温病学家广泛应用。如吴瑭在《温病条辨》中指出：“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气。”[21]；王孟英在《温热经纬》中指出：“舌苔厚而有根，浊邪瘀结，须重用辛开苦降。”[22]有学者对疫情防控期间相关病例进行分析[23]，其中辛味与苦味药物使用频次极高。可见辛开苦降法在对急性传染病的治疗研究上具有巨大的潜在价值。为达到通行气血、解瘀阻而透痧邪的目的，清代医家常以温性药物为主，本研究结果也显示，其使用频率高达45.61%，使用频率远高于排名第二的寒性药。因寒多凝滞，为痧中所忌用，故在寒凉用药使用时，医家常配合大量温热药物去性取用，且重视药物的炮制，以去其性，如用黄连、黄芩“须酒炒或姜汁制”；论竹沥则“性寒，忌用。用须姜汁，方走经络”。

痧疫作为中医疫病史上重要的一部分，其学术价值逐渐被重视起来[24]。但是由于清代的时代局限性且痧症临床症状的多变，记录零散杂乱，研究难度较大[25]。本研究通过对清代古籍进行研究，以验案效案为研究对象，保证了案例的有效性，望可为中医药防疫提供新的诊疗思路。