星状神经节阻滞术治疗带状疱疹后神经痛临床效果及安全性的meta 分析

穆 强 柴俊龙 吕宏林 任 达 刘文华 黄媛馨 王 林

1.河北省沧州中西医结合医院疼痛科，河北沧州 061012；2.贵州医科大学附属医院疼痛科，贵州贵阳 550001

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-带状疱疹病毒感染皮肤及神经所引起的一种常见疾病[1]。在我国，HZ 发病率约为0.66/万人，并且随着人口老龄化的增长及大量免疫抑制剂的应用，该数值呈逐年递增趋势，其中约有7.26%的HZ 患者最终发展为HZ 后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）[2]。PHN 是指皮疹愈合后1 个月或1 个月以上仍存在疼痛症状，多表现为针刺样、烧灼样疼痛，并伴有患病区域感觉异常和/或痛觉过敏等情况[3]。由于PHN 所引起的症状往往迁延不愈、易复发，这严重影响了患者日常生活，同时也激发了临床上多种多样针对PHN 的治疗方法，其中各类神经阻滞疗法应用尤为广泛[4-5]。星状神经节作为交感神经，对其进行阻滞的方法常被用于治疗头、面、颈、上肢及上胸部疼痛，其机制可能与调节自主神经功能、舒张末梢血管、增加组织血供、平衡免疫系统及内分泌系统有关[6-7]。但是目前尚少见星状神经节阻滞术（stellate ganglion block，SGB）治疗PHN 临床效果的meta 分析报道。本研究引入循证医学的观点，系统评价SGB 治疗PHN 的临床效果，为PHN 的治疗提供参考及依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、CBM、VIP、Wangfang Data，时限为建库至2021 年4 月。检索词包括：带状疱疹、带状疱疹后神经痛、带状疱疹后遗神经痛、星状神经节阻滞、加巴喷丁、Herpes Zoster、Zoster、Shingles、gabapentin、postherpetic neuralgia、postherpetic pain、PHN、stellate ganglion blockade、SGB。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 入选标准 ①纳入研究文献为随机对照试验；②研究对象为PHN 患者；③对照组为口服加巴喷丁治疗PHN，实验组干预措施为在对照组基础上加用SGB 治疗PHN；④主要结果包括总有效率、疼痛评分、不良反应总发生率。

1.2.2 排除标准①会议文献、综述、个案报道及动物实验。

1.3 文献筛选、数据提取

由两名研究人员独立进行文献筛选及数据提取，文献筛选严格遵从纳入及排除标准，并按照统一数据提取表提取数据。如遇分歧，由2 名研究者讨论后解决，或由第三方协助解决。对于文献数据资料不全的应与作者联系后补全数据，如无法补全则剔除该文献。提取内容包括研究作者、年份、研究对象的基本资料、例数、方案、结局指标。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane 系统评价手册5.1.0 版偏倚风险评估表对纳入文献进行质量评估。由2 名研究者对纳入文献进行风险偏倚评价，如遇分歧，由第三方协助解决。

1.5 统计学分析

采用Cochrane 协作网出品的RevMan 5.4 软件进行统计分析，二分类变量用比值比（odds ratio，OR）表示，连续性变量用均数差（mean difference，MD）表示，并计算95%CI。如纳入的各研究之间无异质性，即 P≥0.1，I2＜50%时，采用固定效应模型进行meta 分析，反之则用随机效应模型并进行敏感性分析或亚组分析。如各临床试验提供的数据无法进行meta 分析，则只对其进行描述性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程及纳入基本资料

各数据库共检索出706 篇相关文献，筛选后最终纳入文献8 篇[8-15]，共纳入研究对象394 例。文献纳入流程见图1，纳入研究基本资料见表1。

表1 纳入文献的基本资料

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价

纳入研究的文献其中有3 篇[8-9,13]为随机数字表法分组，2 篇[10,15]为按入院顺序随机分组，其余文献[8-9，11-14]均未说明分组方法。所有纳入文献[8-15]均未提及分配隐藏，仅1 篇[13]文章实施盲法，其他偏倚风险未知。见图2。

图2 偏倚风险评估结果

2.3 meta 分析

2.3.1 两组总有效率比较 纳入文献中有5 项[9-13]涉及总有效率，各项研究之间不存在异质性（I2=0%，P=0.96），采用固定效应模型进行分析，结果显示，试验组总有效率高于对照组（OR=4.50，95%CI：2.18～9.27，P＜0.0001）。见图3。

图3 两组总有效率比较森林图

2.3.2 两组治疗后疼痛评分比较 纳入文献中共有6 项[8-11,14-15]报道了两组治疗后疼痛评分的比较，各研究之间存在明显异质性（I2=90%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型。结果显示，试验组疼痛评分低于对照组（MD=-1.18，95%CI：-1.87～-0.48，P=0.0009）。见图4。通过逐一排除的方式对纳入文献进行敏感性分析，当排除常国祥等[8]的研究时，异质性明显降低（I2=0%，P=0.63），采用固定效应模型，试验组疼痛评分低于对照组（MD=-0.66，95%CI：-0.87～-0.45，P＜0.000 01）。见图5。

图4 两组治疗后疼痛评分比较森林图

图5 敏感性分析后两组治疗后疼痛评分比较森林图

2.3.3 安全性分析 共7 项[8,10-15]对治疗后不良反应进行了报道，4 项[11-14]对不良反应总发生率进行了描述，各研究之间不存在明显异质性（I2=0%，P=0.78），采用固定效应模型，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.58，95%CI：0.27～1.22，P=0.15）。见图6。3 篇[8,10,15]提及SGB 出现的主要不良反应包括声音嘶哑和局部血肿，对照组无类似不良反应，服用药物后不良反应主要包括头晕、嗜睡、恶心等，在停药或休息后以上不良反应均得到缓解，未出现遗留远期并发症的报道。

图6 两组不良反应总发生率比较森林图

3 讨论

PHN 的产生伴随着多种病理生理的改变，有研究认为，PHN 患者的大脑及脊髓背角结构受到改变[16-17]，且疼痛相关神经递质及其受体的激活使得伤害性刺激信号持续释放，最终形成中枢敏化[18]。另一方面，水痘-带状疱疹病毒沿着感觉神经扩散，使得受累神经炎症因子浸润，发生脱髓鞘，导致外周神经持续性疼痛和痛觉超敏[19]。SGB 可扩张头颈部及上肢的血管，解除神经及血管的痉挛，SGB 还可通过减少外周炎症因子释放、调节伤害性感受器进一步缓解神经病理性疼痛[20-21]。临床中应用加巴喷丁治疗PHN 效果确切，其可通过与中枢神经系统中α-2-δ 亚基的突触前电压门控钙通道结合，抑制兴奋性神经递质释放，从而达到抗惊厥和镇痛的效果[22-23]。有研究显示，在HZ 急性期应用SGB 及加巴喷丁均可降低PHN 的发生风险[24-25]。

通过对8 篇[8-15]文章进行meta 分析后可以看出，SGB 联合加巴喷丁治疗PHN 优于单纯应用加巴喷丁治疗。试验组总有效率更高、疼痛评分更低，提示镇痛效果更好。7 项[8,10-15]研究涉及安全性的文献meta 分析结果显示，星状神经节阻滞并不增加并发症的发生率，且未出现远期症状。本研究当中尚存在诸多不足之处：①检索中外文献后，最终纳入研究质量评价仍较差，可信度有待考证；②所有纳入文献都涉及SGB治疗，而治疗手法、总用药量、治疗频率等都不尽相同；③所涉及文献仅一篇提及盲法，其余均未提及盲法、分配隐藏，存在选择性偏倚可能。

综上所述，本研究认为星状神经节阻滞治疗PHN是一种安全有效的方法，值得临床继续发展推广。但是，临床中仍缺乏高质量、大样本的研究去提供更为客观、更有说服力的证据去指导SGB 在临床中的应用。