老年病人全麻下髋关节置换术后谵妄危险因素分析

李楠 纪玮玮 刘伟 陈雪

伴随着我国人口老龄化进程加快，老年人口的数量亦在不断增加。第七次人口普查显示，我国老年人口数量已经高达2.64亿，行髋关节置换手术的老年病人数量也呈逐年增加的趋势。相对于年轻病人，老年髋部骨折病人术后谵妄发生率高达10%～50%，严重影响病人的术后康复[1-2]。目前关于病人术后谵妄的研究大多从麻醉方式、术中用药、电解质情况、低氧血症、营养状况及代谢情况等病理与生理方面进行分析[3-5]，而从人格维度角度研究其对病人术后谵妄的影响的报道较少。本研究选取2018年1月至2021年6月在全麻下于我院行髋关节置换的老年病人196例为研究对象，对病人的术后谵妄发生情况及危险因素进行分析，以期为老年病人术后谵妄的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2021年6月在全麻下于我院行髋关节置换的老年病人196例为研究对象，年龄60～91岁，平均(72.8±12.5)岁，其中男115例，女81例，BMI为23.5±3.1，美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级，本研究经单位伦理委员会审核后进行。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)全身麻醉下行单侧髋关节置换术的病人；(3)病人或其授权委托人知情同意。

1.2.2 排除标准：(1)有脑部手术史的病人；(2)手术前合并认知功能障碍或精神疾病的病人；(3)合并脑卒中、脑外伤、痴呆以及帕金森病等神经系统疾病的病人；(4)住院期间死亡或未完成相关治疗而自行出院的病人；(5)合并心、肺、肝、肾等器官器质性病变的病人；(6)本研究涉及的临床资料不齐的病人。

1.3 麻醉方法 所有老年病人均在全麻下行髋关节置换术，全麻诱导药物：丙泊酚2.5 mg/kg+罗库溴铵 0.15 mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg，全麻维持药物：丙泊酚4.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)+罗库溴铵0.15 mg/(kg·h)+右美托咪定0.4μg/(kg·h)。病人在手术结束后送术后麻醉恢复室(PACU)进行复苏，当病人Steward评分≥4分及生命体征平稳后送回病房。

1.4 研究方法 记录病人术后谵妄的发生情况，并收集病人的相关资料，包括性别、年龄、ASA分级、术中出血量、手术时间、术前是否合并低蛋白血症、术前是否焦虑(焦虑自评量表评分≥60分为焦虑)、术后24 h的VAS评分、艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)评分[6][P维度(精神质)评分、N维度(神经质)评分、E维度(内外向)评分、L维度(掩饰)评分]等，对相关资料分别进行单因素及多因素Logistic回归分析。

1.5 艾森克人格评分及术后谵妄的诊断标准

1.5.1 艾森克人格评分分级标准：由同一组经过培训的麻醉医生进行EPQ评分，在手术前1 d对所有全麻下髋关节置换病人进行人格维度的评价，EPQ由P维度、N维度、E维度以及L维度等四个维度组成，具体的维度及评分情况见表1。

表1 EPQ不同维度及分级标准

1.5.2 术后谵妄的评定：由同一组经过培训的麻醉医生使用美国精神病学协会发布的《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-V)及意识模糊评估简短量表(CAM)[7]在术后24、48、72 h对病人术后谵妄发生情况进行评定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用条件后退法构建的Logistic回归分析模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后谵妄发生情况 196例全麻下行髋关节置换的老年病人中，66例发生术后谵妄，发生率为33.67%。

2.2 术后谵妄影响因素的单因素分析 单因素分析显示，2组年龄、ASA分级>Ⅱ级、术中出血量>300 mL、手术时间>120 min、术前合并低蛋白血症、术前焦虑、术后VAS评分>3分、P维度评分、N维度评分以及E维度评分差异有统计学意义(P<0.05)，性别及L维度评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 术后谵妄影响因素的多因素Logistic分析 以单因素分析有统计学意义的相关指标为自变量，以是否发生术后谵妄为因变量，带入多因素Logistic回归分析模型进行分析，结果显示：年龄>75岁、术中出血量>300 mL、术前合并低蛋白血症、术前焦虑、术后VAS评分>3分、N维度评分≥56.8分以及E维度评分≥56.8分是全麻下髋关节置换老年病人发生术后谵妄的危险因素，见表3。

表2 不同情况的全麻下髋关节置换老年病人术后谵妄发生率比较(n，%)

表3 影响全麻下髋关节置换老年病人发生谵妄的多因素Logistic分析

3 讨论

术后谵妄是指病人在外科手术后出现的以认知、思维、记忆力、情绪以及注意力等多个方面紊乱为主要表现的精神运动异常行为，其一旦发生，不仅会增加医疗费用，延长住院时间，还会增加病人术后痴呆发生率以及术后死亡率[8-10]。目前，关于术后谵妄的发生机制仍不是十分明确，其可能是生理及心理等多种因素共同作用的结果。

Silbert等[11]通过对欧美地区的髋关节置换手术病人进行调查，发现其术后谵妄的发生率为8.3%～27.8%;Lee等[12]报道髋关节置换手术病人术后谵妄的发生率为30.2%;李敏等[13]通过对老年人工髋关节置换手术病人进行的调查;发现病人的术后谵妄发生率为24.5%。本研究入组病人术后谵妄发生率为33.67%，略高于以上研究，这可能与纳入及排除标准、选取的量表及麻醉方式等方面不同有关。

由于全麻下髋关节置换手术老年病人的术后谵妄通常是多种因素共同作用的结果，本研究通过条件后退法构建的多因素Logistic回归分析模型，能够排除混杂因素造成的影响。通过明确导致全麻下髋关节置换老年病人发生术后谵妄的危险因素，可以实施更有针对性的干预，进而降低术后谵妄的发生率。本研究结果显示，全麻下髋关节置换手术老年病人发生术后谵妄的危险因素有高龄、术中出血量较多、术前低蛋白血症、术前情绪焦虑、术后疼痛情况、N维度评分较高以及E维度评分较高。

目前，关于通过对性格分型与心理应激反应等方面的干预对疾病的影响的研究呈逐年上升趋势。髋关节置换手术属于相对较大的手术，手术本身对于病人来说就是一种强烈的外界刺激。N维度评分较高的病人，容易在对事物的认知上出现负性情绪，进而被抑郁及焦虑的心理所影响；E维度评分较高的病人，性格外向且冲动，情绪不稳定；N维度或E维度评分较高的病人，以A型性格为主要表现，脾气暴躁，遇到事情容易激动，心理容易出现起伏，体内激素分泌失衡，交感神经过度兴奋，中枢神经系统受到不同程度的影响[6]，进而容易出现术后谵妄。

综上所述，全麻下髋关节置换老年病人的术后谵妄发生率较高，影响病人发生术后谵妄的因素较多，性格外向与神经质是髋关节置换老年病人发生术后谵妄的危险因素，临床中应针对相关病人加强心理疏导及干预。