青少年急性与慢性髌骨脱位后内侧髌股韧带损伤特点的性别差异

刘亚欧 吉浩宇

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010059)

髌骨脱位是青少年和年轻运动员常见的运动损伤，在16岁以下青少年的发病率约为43/100000[1]，大多源于间接暴力所致，严重影响患者的运动能力和日常生活。髌骨外侧脱位是最常见的脱位类型，且髌骨外侧脱位多伴随内侧髌股韧带(Medial patellofemoral ligament，MPFL)损伤。MPFL对髌骨的稳定性起主要作用，并在髌股关节的内侧解剖稳定结构中的韧性最强。有关生物力学试验的研究也表明限制髌骨向外侧脱位的主要静力稳定结构是MPFL，其提供的髌骨内侧张力可高达50%～60%[1-3]。MRI因其极高的敏感性和特异性，是目前临床上评价髌骨脱位后MPFL损伤最常用的检查方法[3-6]。目前国内外主要聚焦于研究成人髌骨脱位后MPFL损伤，关于青少年急性髌骨脱位后MPFL损伤的报道甚少。由于髌骨脱位高发年龄在16岁以下的青少年[1,7]，且研究显示青少年女性髌骨脱位多于男性[8]，而青少年患者因骨骺未闭、骨性结构发育不全的特殊特点[9-10]，更值得我们去探索。因此，本研究回顾性分析青少年急性和慢性髌骨脱位后MPFL损伤资料，探讨有无性别差异，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析内蒙古医科大学附属医院于2008年1月～2018年1月诊治的青少年MPFL损伤患者资料，均进行1年的随访。其中，MPFL损伤急性患者93例，男性41例，女性52例，年龄10～16岁，平均14.4岁，右膝61例，左膝32例，受伤至就诊时间间1小时～15天，平均5.8天。MPFL损伤慢性患者68例，男性30例，女性38例，年龄10～16岁，平均14.6岁，右膝42例，左膝26例，病程为2～12月，平均6个月。所有患者均具有完整的MRI资料，均知情同意。

1.2 纳入标准 ①MPFL急性损伤：临床明确的初次髌骨脱位病史，且随访1年内未出现再次髌骨脱位者，初次脱位到就诊的时间少于三周；MPFL慢性损伤：临床明确的1年内发生两次及以上髌骨脱位病史，或初次髌骨脱位出现髌骨不稳症状持续超过3个月。②年龄10～16岁。③临床病历及MRI资料与所需序列相符完整者。④排除曾有膝关节外伤、手术史或合并病变者。

1.3 检查方法及图像判断 使用美国GE 3.0 T超导型MRI扫描，患者取仰卧膝关节伸直位，常规行冠状面、矢状面和轴位像T1WI、T2WI、脂肪抑制FSE双回波序列MRI扫描，扫描中心位于髌骨下缘水平。扫描参数：层厚3 mm，层间距0.3 mm，矩阵220×220～256×256，FOV 150 mm×150 mm～180 mm×180 mm；SE T1WI：TE 12 ms，TR 400～450 ms；FSE T2WI：TE 90 ms，TR 2500～3200 ms；脂肪抑制FSE双回波序列：TE 16、96 ms，TR 3000～3500 ms。由2名高级职称影像科医师(年阅片量≥100张)双盲下阅片，若结果有异议时，则再次阅片以及结合临床病史以明确诊断。必要时由另外1名高级职称医师再次核查。

1.4 观察内容 根据MRI观察青少年男性和女性患者急性、慢性MPFL损伤部位和损伤分度。

1.5 诊断标准 MPFL损伤部位：参照国外学者Kepler的分类方法[11]分为髌骨侧、股骨侧、韧带体部以及多发部位损伤，其中，髌骨侧指MPFL髌骨附着点至后方1.5 cm内以及髌骨侧止点撕脱骨折或撕脱损伤；股骨侧指MPFL股骨附着点至前方1.5 cm内以及股骨侧止点撕脱骨折或撕脱损伤；体部指前两者之间的中间部分；多发部位损伤指两个部位及以上的韧带损伤。MPFL损伤分度：参照国内学者的分级标准[12]分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°损伤，其中，Ⅰ°损伤的MRI表现为MPFL边缘模糊而形态连续，周围软组织有局限性高信号改变；Ⅱ°损伤的MRI表现为MPFL部分撕裂或断裂，其间及周围有弥漫性高信号改变；Ⅲ°损伤的MRI表现为MPFL完全断裂、形态完全模糊不清，其间弥漫性高信号改变。

1.6 统计学分析 使用SPSS 23.0进行统计学分析，计数资料以(n或%)描述，组间比较采用2检验、校正2检验或精确概率检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性MPFL损伤分度和损伤部位发生率 在青少年急性MPFL损伤分度方面，均以Ⅱ°损伤为主，其次为Ⅲ°损伤，男性和女性患者的损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；在急性MPFL损伤部位方面，均以髌骨侧为主，其次为股骨侧，男性和女性患者的损伤发生率比较差异也无统计学意义(P>0.05)；在多部位损伤之间，均以髌骨侧+股骨侧为主，其次为髌骨侧+韧带体部，男性和女性患者比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

2.2 慢性MPFL损伤分度和损伤部位发生率 在青少年慢性MPFL损伤分度方面，男性患者以Ⅲ°损伤为主，明显高于女性患者(P<0.05)，而女性患者则以Ⅱ°损伤为主，明显高于男性患者(P<0.05)，但男性和女性患者在Ⅰ°损伤比较差异均无统计学意义(P>0.05)；在慢性MPFL损伤部位方面，均以髌骨侧为主，男性和女性患者的损伤发生率比较差异也无统计学意义(P>0.05)，其次为多部位损伤；在青少年慢性MPFL多部位损伤之间，均以髌骨侧+股骨侧为主，其次为髌骨侧+韧带体部，男性和女性患者比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

表1 青少年男性与女性MPFL损伤分度分布表 [n(×10-2)]

表2 青少年男性与女性MPFL损伤部位分布表[n(×10-2)]

表3 青少年男性与女性MPFL多部位损伤分布表 [n(×10-2)]

2.3 MPFL损伤分度与部位的典型病例图 MPFL损伤分度、损伤部位的典型病例MRI图像，见图1。

图1 MPFL损伤分度、部位的MRI图像

3 讨论

目前国内外主要聚焦于研究急性MPFL损伤，关于慢性MPFL损伤的报道甚少。MPFL损伤部位和损伤分度对于术者选择诊治方法和术式具有十分重要的意义[13]。我们既往研究表明，青少年急性创伤性髌骨脱位后MPFL损伤发生率较高，其中，最常见的损伤分度是Ⅱ°损伤，Ⅲ°损伤次之，最常见的损伤部位是髌骨侧，股骨侧次之[5]；但并未研究慢性MPFL损伤，也无明确性别之间的差异。本研究发现，青少年急性MPFL损伤分度和损伤部位，以及慢性MPFL损伤部位的MRI特点无性别差异，但在慢性MPFL损伤分度却存在差异，其中，男性患者常见Ⅲ°损伤，而女性患者则常见Ⅱ°损伤。

相关研究[12,14-15]显示在青少年急性MPFL损伤分度方面，均以Ⅱ°损伤为主，其次为Ⅲ°损伤。本研究结果与上述研究基本一致，同时我们还发现MPFL损伤发生率在男性和女性之间无性别差异。本研究结果显示，在急性MPFL损伤部位方面，均以髌骨侧为主，其次为股骨侧，与既往研究[5]以及相关研究[7,14,16-17]一致，这是因为股内斜肌纤维与在近髌骨侧的MPFL部分纤维束融合加强，而股骨侧纤细[4,18]，这也是部分研究显示股骨侧高发的原因[18-19]。郑雷等[4]研究显示，即青少年MPFL及股内斜肌发育尚不完善和成熟，二者纤维束未能在MPFL髌骨侧较好地相互融合，髌骨侧部分相对薄弱，髌骨反复脱位和复位时易导致在髌骨侧撕裂。我们还发现男性和女性患者的损伤部位发生率之间无明显差异；此外，在多部位损伤之间，也无性别差异，均以髌骨侧+股骨侧为主。我们分析主要原因可能是无论青少年男性还是女性的骨性结构发育基本一致，MPFL解剖学形态特点基本一致，急性受伤的机制也基本一致，因而在急性MPFL损伤分度和部位之间不存在性别差异。

在青少年慢性MPFL损伤部位方面，均以髌骨侧为主，与相关研究[7]结果类似，且不存在性别差异；此外，在多部位损伤之间，也无性别差异，均以髌骨侧+股骨侧为主。然而，在慢性MPFL损伤分度方面却呈现性别之间的差异，在Ⅰ损伤之间男性和女性患者无性别差异，但在Ⅱ°、Ⅲ°损伤存在明显的性别差异，男性患者以Ⅲ°损伤为主，而女性患者则以Ⅱ°损伤为主。究其原因，尽管在急性MPFL损伤后男性患者和女性患者无性别差异，但女性患者对疾病的认识程度更高，依从性更高；而男性患者的健康意识明显低于女性患者，依从性更差，往往不能严格坚持保守治疗，未遵医嘱早期下地负重活动，由于MPFL在初次损伤后，髌骨处于相对不稳的状态，若再次受到外力后就易导致损伤加重，长此反复，部分患者由原来的急性Ⅱ°损伤转为慢性Ⅲ°损伤。

目前临床上对于Ⅰ°损伤主要采取休息、石膏或护具制动及功能锻炼等保守治疗方法，Ⅲ°损伤则主要是手术修复或重建MPFL。但在MPFL Ⅱ°损伤治疗选择上尚有争议，手术干预还是保守治疗还未定论[5]：患者的职业和主观意愿是重要的参考依据，若患者对运动要求比较高或主动要求手术干预以及伴髌骨明显移位者则建议手术治疗[3,10,20]；还有部分学者建议早期行手术干预，这是由于保守治疗急性髌骨脱位MPFL损伤后高达20%～40%的髌骨再次脱位率。Seeley等[16]研究显示随患者年龄的降低，急性髌骨外侧脱位后髌骨复发性脱位的风险逐渐增高，故为了减少复发性髌骨外侧脱位的发生，建议手术积极干预治疗。因此，MPFL损伤的程度和部位则需更加及时、准确判定。

4 结论

青少年急性MPFL损伤分度和损伤部位，以及慢性MPFL损伤部位的MRI特点无性别差异，但在慢性MPFL损伤分度却存在差异，男性患者以Ⅲ°损伤为主，而女性患者则以Ⅱ°损伤为主。