左侧背外侧前额叶高频重复经颅磁刺激对青少年网络游戏障碍的疗效

孙继军,朱春燕,胡楠楠,王卓,方玲,张军,贾娜娜,盘圣明

游戏障碍是指一种持续或反复地使用电子或视频游戏的行为模式,表现为游戏行为失控,游戏成为生活中优先行为,不顾不良后果继续游戏行为,并持续较长时间[1],类似于物质成瘾及其他行为成瘾,游戏障碍也是一种慢性复发性疾病,并可能导致沉重的疾病负担。寻找有效的干预、治疗措施成为临床上的迫切需求。因此本研究探讨左侧背外侧前额叶高频重复经颅磁刺激(rTMS)对网络游戏成瘾者的疗效,以期为游戏障碍的临床治疗提供一个思路。

1 对象和方法

1.1 对象

为2019年12月至2020年12月在我院门诊或住院的青少年网络游戏障碍者,入组标准:①14～30岁,右利手,初中及以上文化；②符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中网络游戏障碍的描述；③中文网络成瘾量表(Chinese version of Internet Addiction Scale,CIAS)>67分；超过50%网上花费时间用在游戏上；每周花在互联网游戏上的时间>14 h；④Fagerstrom尼古丁依赖量表(Fagerstrom Test for Nicotine Dependence,FTND)试验<6分；酒精使用障碍筛查量表(Alcohol Use Disorders Identification Test,AUDIT)<9分；⑤无其他精神病或神经系统疾病的病史。排除标准:①既往或目前罹患其他精神、神经系统疾病的病史,②智能障碍者；③目前或既往有使用过非法物质或赌博,目前或既往有抗精神病药或抗抑郁药治疗史。健康对照组符合以下标准:CIAS≤60且从未有过每周花在互联网游戏上的时间>2 h。

共61例患者,按随机数字表法分为真刺激组30例和伪刺激组31例。真刺激组平均年龄(17.36±3.98)岁,受教育年限(10.93±3.01)年；伪刺激组平均年龄(18.90±4.45)岁,受教育年限(11.87±2.74)年。健康对照组25名,平均年龄(18.44±4.01)岁,受教育年限(11.60±2.87)年。3组以上各项差异无统计学意义(LSD检验,P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准,受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 量表评估 CIAS:共包含5个因子,分别是:强迫性上网、戒断反应、耐受性、人际与健康问题、时间管理问题。采用4点计分(极不符合-1、不符合-2、符合-3、非常符合-4),各因子的总分为所含题项之和,共计26个题目。>67分代表网络成瘾。

汉密尔顿抑郁量表(HAMD):共17项；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：共14项；可视渴求量表(Visual analogue scale,VAS):分为10等分线段,10 cm长线段,最左端标上“一点不想”,最右端标上“十分想”,中间有9个等分标记点,根据患者划出的自左至右的线段长度评定相对应的0～10分,但为避免所标数字对被试者的影响,均不标出具体数字。评分标准:根据心理渴求的程度,分为如下4级:非常想10分,比较想7分,基本不想3分,根本不想0分。

1.2.2 经颅磁刺激治疗 应用英国Magstim公司生产的Rapid rTMS治疗仪,选用直径为70 mm风冷“8”字型线圈,通过测试拇短展肌肌电图的方式来确定运动阈值,并通过:“5 cm”法定位左侧背外侧前额叶确定刺激靶点；刺激参数:频率10 Hz,100%运动阈值,每次60个治疗序列,每个序列连续刺激5 s,序列间隔25 s,共3 000个刺激脉冲,每天治疗1次,持续30 min,每周治疗5 d,共2周。伪刺激组采用伪线圈,其外形、产生噪音、治疗部位、强度、频率、次数与真线圈相同,但不产生磁场,仅产生振动,使头部皮肤有与rTMS 治疗时相同的“敲击样”感觉。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件处理。计数资料组间比较采用χ2检验、计量资料采用方差分析(LSD-t检验),组间比较采用配对t检验。采用Pearson相关分析量表评分、焦虑抑郁情绪及渴求之间的关系。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后CIAS评分比较

治疗前,两患者组CIAS的总分及因子分均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05),两患者组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后,两患者组的CIAS总分及因子分均仍高于对照组,差异有统计学意义(LSD检验,P均<0.05)。治疗后真刺激组除耐受性变化无差异外,总分及其他因子分均较前下降,差异有统计学意义(P均<0.05)；伪刺激组总分及各因子分的变化差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后真刺激组量表总分、强迫、戒断反应、时间管理均低于伪刺激组,差异有统计学意义(LSD检验,P均<0.05)。见表1。

表1 各组间治疗前后CIAS总分及因子分比较

2.2 各组HAMD、HAMA、VAS量表评分比较

治疗前，两患者组HAMD、HAMA、VAS评分均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05),两患者组间差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两患者组HAMD、HAMA评分均仍高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05),真刺激组VAS评分与对照组相比差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后真刺激组的HAMD、HAMA、VAS评分均较前下降,差异有统计学意义(P均<0.05)且均低于伪刺激组,差异有统计学意义(P均<0.05)；伪刺激组HAMD、HAMA、VAS评分前后变化差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 各组间治疗前后HAMD、HAMA、VAS量表比较

2.3 患者组HAMD、HAMA评分与CIAS、VAS评分的相关性分析

青少年网络游戏障碍者HAMD评分与CIAS总分及时间管理呈正相关(P<0.05)；HAMA评分与CIAS总分、强迫性上网、戒断反应、人际与健康问题及时间管理呈正相关(P<0.05)；渴求程度与CIAS总分、强迫性上网、戒断反应及时间管理呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 HAMD、HAMA评分与CIAS、VAS评分的相关性分析(r值)

3 讨论

青少年是网络游戏成瘾的易感人群,但是因判断标准和方法学差异,各国研究者所报告的患病率存在较大差异(0.7%～27.5%)[2-3]。普遍认为网络游戏成瘾与其他成瘾障碍类似,同样可产生严重的生理及心理问题,引起功能损害[4],因此开展有关网络游戏成瘾的干预性研究十分必要。

本研究发现,治疗前,两患者组中,网络成瘾总分和量表因子分均显著高于对照组,与既往研究[5]类似。这提示网络游戏成瘾具有了一般成瘾的特征,停止使用时同样也会出现戒断反应。既往研究[6-7]认为,网络成瘾与物质成瘾分享共同的神经生物学基础[奖赏回路、神经递质如多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)等],因此可以表现出相似的生理、心理症状及行为特征。

本研究中,治疗前患者的焦虑及抑郁分数均较高,并与网络成瘾分数呈正相关,这也许提示焦虑、抑郁情绪与成瘾行为的形成密切相关,既往研究[8]也发现,青少年网络成瘾与抑郁、焦虑情绪存在正相关并具有显著的双向预测关系。有研究[6]认为,网络成瘾行为往往共病焦虑、抑郁障碍。影像学研究发现由于“奖赏环路”与“情绪环路”有部分重叠[9],网络成瘾者大脑结构/功能的改变可能是网络成瘾的发病机制之一。可以推测网络成瘾行为极有可能导致焦虑、抑郁障碍,也可能是焦虑抑郁障碍的外在行为学表现,但基于目前的研究成果,还不能确定网络游戏成瘾行为与焦虑、抑郁等不良情绪之间的的因果关系[10]。

rTMS在物质依赖临床治疗中显示出了很大的应用潜力[11]。研究[12-13]认为左侧或右侧背外侧前额叶(DLPFC)的高频rTMS治疗可以充分调动DLPFC的认知调控作用,调节奖赏环路中各结构的神经递质和功能水平,发挥调控作用。在酒精、毒品等物质成瘾及赌博成瘾等行为患者的rTMS治疗中均取得了一致的研究结论:rTMS有助于减少成瘾渴求和成瘾行为[14-16]。这为rTMS在网络游戏成瘾治疗中的应用提供了思路。

本研究发现,经rTMS治疗的患者,其成瘾量表总分数下降,渴求感降低,游戏行为有所减少,表明rTMS治疗有助于改善网络游戏成瘾者的临床症状。与相关研究类似[17]。有研究认为,10 Hz的刺激频率可能是“最佳刺激频率”[18],且在不同物质、不同刺激部位之间无明显差异[19]。本研究还发现,经过rTMS治疗后,在患者成瘾渴求感和成瘾行为减少的同时,焦虑、抑郁情绪同时获得减轻,与既往研究类似[20],如前所述,成瘾环路与情绪环路有共同的神经生物学基础,rTMS能同时调节成瘾通路、情绪环路的功能状态[21],以此可以解释本研究中rTMS对网络成瘾行为及情绪症状的改善作用。物质成瘾的相关研究中表明,左侧DLPFC高频rTMS所产生的兴奋作用,有助于降低渴求感、维持操守,在刺激结束之后仍会保留一定的延续作用(约为3个月)[22]，但本研究还有待进一步随访观察。

综上,本研究认为,rTMS有助于改善网络游戏成瘾者的网络使用行为,降低渴求,改善不良情绪。但本研究的局限性在于,样本量少,研究时程较短,因此对研究结论需谨慎解读。另外还需要进一步探讨不同刺激位点、刺激频率、不同治疗时程对网络游戏成瘾的疗效。