4%枸橼酸钠与5%肝素钠封管在长期血液透析带Cuff导管患者中的应用效果对比

路永霞

(宣城市人民医院，安徽 宣城 242000)

功能良好的血管通路是行血液透析治疗的前提和保障，有专家[1]指出，自体动静脉内瘘为尿毒症患者首选通路，其次为移植物内瘘，最后选择中心静脉留置导管。带Cuff的中心静脉导管因其无需反复穿刺而被临床应用，特别适用无法建立内瘘和年老的患者[2]。为维护导管的日常功能，保持其通畅性，封管液的选择尤为重要。临床常选择5%肝素钠为封管液[3]，但有引起出血的不良反应。枸橼酸钠为一种新型抗凝剂，可降低出血风险而被临床应用。为此，本研究对两种封管液在带Cuff导管中的安全性和有效性进行研究。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年5月～2020年1月在宣城市人民医院以长期带Cuff导管为血管通路的维持性血液透析患者54例，男32例，女22例，年龄20～80岁，每周规律透析2～3次，均采用带涤沦环双腔导管，留置导管时间2个月～7年。随机将患者分为两组，每组27例，均采用费森4008S血透，fx8透析器，透析液流量为500 ml/min。透析时间4 h，每次透析前用4 000 UI低分子肝素钙从静脉导管端一次性注入，透析中不再追加抗凝剂。排除标准：①既往有肝素钠或枸橼酸钠过敏史；②合并血液系统疾病或有出血风险的患者；③正接受大剂量影响凝血功能的药物治疗；④无法遵从透析医嘱。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2封管方法：透析结束后采用20 ml生理盐水弹丸式冲洗导管，每侧10 ml 0.9%NaCl溶液冲洗，根据导管容量抽取相应量的封管液注入。肝素钠组采用肝素纳(12 500 U/2 ml)1 ml+2.5 ml 0.9% NaCl溶液;枸橼酸钠组直接抽取4%枸橼酸钠按容量进行封管，两组均使用3个月后进行效果对比。

1.3观察指标及相关标准 ：①两组患者出血情况：观察两组患者有无皮肤黏膜、皮下血肿、置管周围渗血、消化道出血、脑出血等情况。比较封管前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。②导管功能不良标准：在常规治疗时间内无法提供足够的血流量，血流量<200 ml/min，使用尿激酶进行溶栓后可恢复有效血流量[4]，因导管贴壁后调整位置后血流量可有效改善不纳入导管功能不良标准。③导管内血栓[5]：透析前采用5 ml注射器，分别动静脉官腔内抽取2 ml封管液，注入纱布上观察血栓形成情况，观察到有血凝块或血渣。④导管相关性感染(CRIs)：透析前无感染相关症状，透析中或透析后患者体温>38℃或寒颤，导管管腔血培养至少1次阳性，排除其他感染性疾病[6]。⑤周围皮肤渗血:观察导管纱布上有无血液或血痂形成，周围皮肤血肿或瘀紫形成。⑥低钙血症:Ca2+<2.2 mmol/L，并伴随有心律失常、支气管痉挛、心跳骤停等。

1.4统计学处理：采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料正态分布的计量资料用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比较：两组封管前PT、APTT及血清Ca2+均差异无统计学意义(P>0.05)；封管后肝素钠组PT和APTT均显著延长，与枸橼酸钠组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比较

2.2两组并发症比较：两组均未发生口唇麻木及心律失常等并发症，肝素钠组透析932次，8例皮肤黏膜出血，4例皮下血肿，2例导管周围渗血。枸橼酸组透析958次，2例皮肤黏膜出血，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组导管功能及CRIs发生情况比较：两组导管功能不良情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，虽然枸橼酸组导管内血栓高于肝素钠组，但易抽出未影响血流量。见表2。

表2 两组患者透析导管功能、导管内血栓及CRIs发生情况比较(n=27)

3 讨论

随着国内透析人数增长迅速，尤其是近几年老年患者比例高达54.8%[7]，带Cuff导管对老年血管条件差、无法建立内瘘的患者来说是福音，在美国和英国，长期置管在血透的使用率已分别达到了18%和24%[8]，带Cuff导管因无需穿刺带来疼痛，在临床上患者的接受度提高。伴随着现代插管技术和护士的护理技术提高，导管的使用寿命逐渐延长，但其并发症也突出，最常见和最主要的是导管功能不良和导管感染。选择合适的封管液可增加导管的使用寿命和减少导管相关并发症，提高患者的生活质量[9]。以往多选择高浓度肝素钠封管，按管腔容量封管。有研究报道[10],即使按容量封管，封管液会不可避免地会从导管尖端溢出，从而影响全身凝血功能。本研究中5%肝素钠组在封管后PT和APTT延长，说明肝素钠有全身抗凝反应，特别是透析患者肾功能不全时，肝素的半衰期会延长一倍，达到了60～90 min，增加出血风险[7]。肝素钠封管对有出血风险或肝素钠不耐受的患者是不适用的，并且肝素钠有可引起过敏性休克、血小板减少、骨质疏松、脂肪代谢紊乱等不良反应[11]，而4%枸橼酸钠的优势在于在人体代谢快且对患者体内凝血活性影响小，无严重不良反应。

本研究中穿刺周围渗血、皮下血肿、黏膜出血等并发症低于肝素钠组，这是因为与肝素纳不同的是，枸橼酸钠注入导管管腔后，即使有少量进入人体，也不会产生全身抗凝作用，主要原因在于枸橼酸很快进入了三羟酸循环，不会在体内遗留，这与陈静[12]研究结果一致。本研究结果显示，封管前后血清Ca2+水平均无明显变化，这与付敖萍[13]等研究一致。本研究中，枸橼酸组在CRIs上发生次数低于肝素组，这是因为枸橼酸有抗菌作用，Dogra[14]等研究指出，2.2%～15%浓度的枸橼酸钠对抗革兰阳性菌有效，能减少导管感染。有研究[15]显示枸橼酸盐可通过阻止微生物生物膜的形成，从而抑制金黄色葡萄球菌及葡萄球菌，降低导管相关性感染的发生率。

通畅的导管是透析的前提，日常封管也可选择4%枸橼酸钠进行封管，其可达到与肝素钠类似的封管效果且更适用有出血风险的患者。4%枸橼酸钠是成品，护士只需直接抽取使用，肝素钠还需经过配置流程，且每家透析中心配置浓度不同，操作复杂，增加患者导管感染的风险。对有出血风险的患者，应首选4%枸橼酸钠封管，因其透析后对全身凝血效果无影响，还可降低出血风险，但导管内血栓会增加，值得临床注意抽取导管情况。