视神经脊髓炎谱系疾病患者AQP-4、MOG抗体表达与临床表现、脑脊液生化特征及预后的关系

陈剑华，张雪萍，徐杪，何盼盼，闫鹤立，王向波

视神经脊髓炎是以脊髓及视神经等部位受到免疫介导的炎性脱髓鞘中枢神经系统疾病，患者在中青年及女性群体中发病率较高，且具有残疾率及复发率高的特征[1]。水通道蛋白-4(aquaporin-4，AQP-4)为存在于中枢神经系统的蛋白，其相关抗体是视神经脊髓炎谱系疾病诊断的重要标志物，部分患者临床症状及影像学表现符合视神经脊髓炎谱系疾病诊断对应标准，但是其AQP-4抗体检查显示为阴性，而AQP-4抗体阳性与阴性患者临床特征、脑脊液生化及预后是否存在差异逐渐引起研究者关注[2-3]。抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)为免疫球蛋白家族重要成员，已被证实可以诱导中枢系统阳性脱髓鞘疾病[4]。近期研究证实，AQP-4抗体阴性患者MOG抗体检查显示为阳性，MOG抗体阳性与AQP-4抗体阳性视神经脊髓炎谱系疾病患者临床表现可能存在相似之处，但两者可能是2种不同疾病[5]。因此对视神经脊髓炎谱系疾病AQP-4抗体表达阳性与MOG抗体表达阳性患者临床特征、脑脊液生化及预后之间关系进行探究，有助于进一步明确不同AQP-4、MOG抗体表达情况具体发病机制，为后期患者诊治及预后干涉提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2022年3月北京丰台右安门医院神经内科诊治视神经脊髓炎谱系疾病患者83例相关资料进行回顾性分析，本研究经医院伦理委员会批准(2022-6-22-1)，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①视功能存在障碍，符合相关视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准[6]；②接受AQP-4和MOG抗体检查；③临床特征、脑脊液生化及随访资料完整。(2)排除标准：①合并严重晶状体浑浊、增生性糖尿病视网膜病变、最佳矫正视力不足0.05、药物治疗青光眼、眼部手术等眼科疾病者；②合并炎性反应、血管病、遗传因素、感染等所致视神经疾病者；③伴其他神经系统病变者；④资料不全者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料收集：通过查阅患者病历获得患者临床特征资料，主要包括性别、发病年龄、病程、是否累及视神经、是否双眼受累、首发症状(脊髓炎、视神经炎、极后区综合征)、扩展残疾状况量表(expanded disability statues scale，EDSS)评分、MR影像学、血清指标、脑脊液生化指标等。

1.3.2 AQP-4和MOG抗体表达测定：于患者治疗前收集空腹静脉血3 ml离心获得上清液待测，AQP-4、MOG抗体表达采用间接免疫荧光法测定，转染重组至人胚肾细胞系表面APQ-4或MOG抗体表达肽段进行检测，测定具体步骤参照说明书进行，试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断股份公司。

1.3.3 MR检查：于患者治疗前采用Avabtol型号1.5T MR成像系统(德国西门子公司)进行检查，颈髓T1WI扫描重复时间与回波时间分别为2 150 ms和90 ms，T2WI重复时间与回波时间分别为3 560 ms和76 ms，轴位T2WI重复时间与回波时间分别为4 090 ms与81 ms，扫描层厚3 mm，视野24 cm，矩阵256×320，间距1 mm，激励2次。胸腰髓扫描T1WI重复时间与回波时间分别为3 000 ms和79 ms，T2WI重复时间与回波时间分别为3 820 ms和88 ms，扫描层厚3.5 mm，视野24.5 cm×28.7 cm，矩阵288×224，间距1 mm，激励2次。增强扫描Gd-DTPA对比剂以0.1 mmol/kg浓度及2 ml/s速率静脉注射，确定患者脊髓受累、大脑病灶及累及节段情况。

1.3.4 血清相关指标测定：于患者治疗前收集空腹静脉血3 ml，离心后获得上清液。采用免疫化学发光法测定维生素B12(Vit B12)，采用酶联免疫吸附法测定同型半胱氨酸(Hcy)，试剂盒分别购自上海柯雷生物科技有限公司、优利科(上海)生命科学有限公司;血小板计数(PLT)采用电阻抗法测定，白细胞计数(WBC)采用荧光染色法测定，血红蛋白(Hb)采用光学比色法进行测定，仪器均为K4500型号血细胞分析仪(日本希森美康公司)，红细胞沉降率(ESR)应用XC-10型号全自动血沉仪(上海三崴医疗设备有限公司)进行测定。

1.3.5 脑脊液生化指标检查：患者入院后行腰椎穿刺测定脑脊液压力，并获得脑脊液待测，白细胞采用电阻抗法，脑脊液蛋白与葡萄糖应用比色法,腺苷脱氨酸采用酶联免疫吸附法,氯水平采用直接电极法测定，试剂盒购自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3.6 预后评估：患者出院后接受电话或门诊随访，随访终止时间为2022年3月31日。复发指患者脊髓炎、视神经炎、极后区综合征等症状再次发生，间隔时间超过1个月，且持续时间超过24 h。

2 结 果

2.1 患者AQP-4、MOG抗体表达阳性率情况 83例患者中AQP-4抗体阳性51例(61.45%)，AQP-4抗体阴性32例(38.55%)； MOG抗体阳性21例(25.30%)，AQP-4抗体与MOG抗体双阴性11例(13.25%)，无2种抗体均阳性患者。

2.2 AQP-4、MOG抗体阳性患者临床表现比较 AQP-4抗体阳性与MOG抗体阳性患者年龄、病程、累及视神经、首发症状、脊髓受累、大脑病灶、PLT、WBC等比较差异无统计学意义(P>0.05)；而AQP-4阳性患者女性比例、EDSS评分、脊髓累及节段个数、VitB12水平、ESR高于MOG阳性患者，双眼受累比例、Hb水平、Hcy水平低于MOG阳性患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 AQP-4、MOG抗体阳性患者临床表现比较

2.3 AQP-4、MOG抗体阳性患者脑脊液生化指标比较 AQP-4抗体阳性与MOG抗体阳性患者脑脊液白细胞、蛋白、压力、葡萄糖及氯水平等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 AQP-4、MOG抗体阳性患者脑脊液生化指标比较

2.4 AQP-4、MOG抗体阳性患者预后情况比较 AQP-4抗体阳性与MOG抗体阳性患者随访时间比较差异无统计学意义[(21.65±4.28)个月 vs. (22.63±4.76)个月,t=0.855,P=0.396]。随访期间AQP-4抗体阳性患者发生视神经炎3例(5.88%)，视力下降12例(23.53%)，脊髓受累3例(5.88%)，颅脑受累1例(1.96%)；MOG抗体阳性患者发生视神经炎1例(4.76%)，视力下降2例(9.52%)，脊髓受累3例(14.29%)，AQP-4抗体阳性与MOG抗体阳性患者随访期间复发率分别为37.25%(19/51)、28.57%(6/21)，差异无统计学意义(χ2=0.495，P=0.482)。

2.5 复发患者与无复发患者临床资料比较 83例患者中复发25例，无复发58例，无复发与复发患者性别、病程、累及视神经、双眼受累、极后区综合征、EDSS评分、脊髓受累、大脑病灶、VitB12、PLT、WBC、ESR、Hb、Hcy，脑脊液白细胞、蛋白、压力、腺苷脱氨酸、葡萄糖、氯水平，AQP-4抗体阳性、MOG抗体阳性,免疫抑制剂治疗等比较差异无统计学意义(P>0.05)；复发患者年龄小于无复发患者，而脊髓炎、视神经炎比例、脊髓累及节段个数高于无复发患者(P<0.05)。见表3。

表3 复发患者与无复发患者临床资料比较

2.6 患者复发多因素Logistic回归分析 首发症状为脊髓炎、脊髓累及节段个数多是影响患者复发的危险因素，而年龄大是其保护因素(P<0.05)，见表4。

表4 患者复发多因素Logistic回归分析

3 讨 论

视神经脊髓炎被临床研究者概括为视神经脊髓炎谱系疾病炎性脱髓鞘疾病，为视神经炎及脊髓炎一同发生，其所致损伤多具有毁灭性，严重影响患者正常生活[7-8]。本结果显示，患者中AQP-4抗体阴性且MOG抗体阳性为25.30%，抗体双阴性率为13.25%，证实AQP-4抗体阴性患者可以检出MOG抗体阳性。另有研究显示，部分视神经脊髓炎谱系疾病患者检查AQP-4抗体阴性者可以检出MOG抗体阳性，且患者临床特征及预后与AQP-4抗体阳性患者存在一定差异[9]，表明MOG抗体可能是AQP-4抗体阴性患者新型诊断标志物，对于此类患者诊断、治疗及预后意义重大。

视神经脊髓炎谱系疾病患者高发于女性群体，AQP-4阳性患者中女性比例也较MOG阳性高，本研究结果也证实了这一结论。此外视神经脊髓炎谱系疾病患者视神经炎及脊髓炎2种症状共存，其中MOG抗体阳性患者双眼累及率更高，分析认为这与MOG是髓鞘抗原，中枢神经MOG在患者视神经部位表达异常有关[10-11]。另一项研究也显示，MOG阳性与AQP-4阳性患者临床表现存在众多相似之处，最显著相似之处为脊髓及视神经均会受到累及，但是双侧视神经受累是MOG抗体阳性患者更为特异性表现[12]，这与本研究中相关结论相似。EDSS评分是反映患者神经功能损伤的重要指标，本研究结果显示，相对于AQP-4抗体阳性患者，MOG抗体阳性患者神经系统损伤较轻，分析认为MOG抗体阳性患者会出现短时间轴突损伤或者脑水肿，其后不会出现补体活化及白细胞浸润，神经元死亡及神经胶质增生有限，其轴索和髓鞘相对较易恢复，因此患者神经系统损伤轻[13]。一项针对小鼠研究证实，MOG抗体在体外通过激活补体直接介导细胞死亡，在小鼠体内存在视神经脊髓炎谱系疾病样损伤，AQP-4抗体直接靶向星形胶质细胞及神经元，而MOG IgG主要损伤少突胶质细胞[14]。MR在视神经脊髓炎诊断上发挥重要作用，本研究MR检查结果可见AQP-4抗体阳性与MOG抗体阳性患者均有颅脑及脊髓受累，两者检出率相似，但是AQP-4阳性患者脊髓累及节段数更多。李昕頔等[15]研究结果显示，AQP-4阳性患者脊髓病灶多为单发，而MOG抗体阳性患者脊髓病灶为多发，因此前者脊髓病灶中位长度较MOG抗体阳性短，这与本研究相关结论不同。本研究中AQP-4阳性与MOG阳性患者VitB12、ESR、Hb、Hcy等指标水平差异有统计学意义，这可能与同型半胱氨酸造成神经系统损伤，VitB12调节机体同型半胱氨酸代谢及红细胞沉降率、血红蛋白参与介导机体免疫炎性反应等过程关系密切[16-18]，但是其具体作用机制尚需要后期深入研究证实。本研究结果显示，AQP-4阳性与MOG阳性患者脑脊液生化指标比较差异无统计学意义，表明患者AQP-4、MOG表达情况与脑脊液生化指标变化无关，这可能与2组患者颅脑异常发生率相差不大有关。

国内研究者发现，AQP-4表达阳性与MOG表达阳性患者随访复发率相似[19]，这与本研究相关结论一致，分析原因可能与纳入研究样本量较小，且随访时间相对较短有关。但是国外研究则显示，视神经炎MOG抗体阳性患者虽双侧视盘水肿发生率更高，随访终末期视觉效果却更佳[20]，这与本研究中相关结论不一致，可能与上述研究中以视盘水肿来评估患者复发情况，而本研究以患者视神经炎、视力下降、脊髓受累、颅脑受累症状再次出现时间超过1个月来评估患者复发情况有关。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄是患者预后影响因素，这可能与视神经脊髓炎在年轻群体发病率相对较高，年轻患者多处于急性期，病情较易复发有关[21-22]。脊髓炎是患者发病重要症状之一，而累及脊髓节段越多，患者病情可能越严重，出现复发风险越高[23-25]，因此，脊髓炎与累及脊髓节段为患者预后重要影响因素。

综上所述，视神经脊髓炎谱系疾病患者AQP-4、MOG抗体表达阳性与患者部分临床特征有关，而与患者脑脊液生化指标及预后无关，患者预后易受到患者年龄、脊髓炎、脊髓累及节段等因素影响。本研究作为单中心回顾性研究，纳入样本量有限，后期需要进行多中心大样本研究以进一步证实研究结论。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

陈剑华:设计研究方案，实施研究过程，论文撰写，进行统计学分析；张雪萍、徐杪、何盼盼：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；闫鹤立、王向波：提出研究思路，分析试验数据，论文审核