基于行动研究法构建的延续护理模式对慢性肾衰竭患者肾功能指标及生存质量的影响

李春婷，周华红，郑美娣，赖玉萍

(暨南大学附属顺德医院 佛山市顺德区第二人民医院 佛山市顺德区冯尧敬纪念医院，广东 佛山 528000)

基金项目：佛山市科技创新项目[项目编号:2020001004871]

慢性肾衰竭(CRF)主要是指在多种因素的作用下造成的慢性进行性的肾实质损害，使肾脏难以维持其基本功能，造成机体出现代谢产物潴留，酸碱平衡失调、水电解质紊乱，从而累及全身各系统的临床综合征[1]。该阶段的患者通常伴有多种并发症，极易导致患者营养物质摄入不足，引发营养不良症状，降低患者的生存质量[2]。既往的延续性护理皆是以医护人员的指导为主，患者自身无法参与护理决策中，导致延续护理的服务范围不够全面，或者存在过多不必要的干预行为，进而不利于其自我管理水平的提高和生活质量的改善[3]。而行动研究法则是解决实际问题作为首要目标，与患者共同制定和开展各项措施(计划、行动、观察、反思的螺旋式循环模式)，对发现的问题进行解决，从而提高干预效果[4]。但目前临床将基于行动研究法的延续护理应用于CRF患者的相关研究尚较少，需要开展深入探索。为此，本文对研究组患者实施基于行动研究法构建的延续护理，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年5月～2021年3月本院收治的CRF患者为研究对象。纳入标准：①均符合《内科学》中诊断标准[5]；②患者临床症状已得到有效控制，病情稳定，可居家休养；③配合度和依从性较高；④对本研究知情同意；⑤预计患者的生存期在6个月以上；⑥临床资料完整。排除标准：①合并严重的心脑血管疾病；②患有精神系统或血液系统疾病；③存在严重认知障碍；④合并恶性肿瘤或甲亢等消耗性疾病患者；⑤中途失去联系的患者；⑥因病情加重无法继续配合研究的患者。最终将符合上述标准的76例患者按随机排列法分为对照组(n=38)和研究组(n=38)。本项研究的开展已获得伦理委员会的批准。

1.2方法:给予对照组常规健康教育指导，即通过发放健康教育手册的方式向患者普及相关知识，具体内容包括合理的饮食、健康的生活方式、运动指导、按时按量服药的重要性，常见的并发症表现及其应对处理措施等。给予研究组基于行动研究法构建的延续护理模式干预，具体内容如下：①发现问题：收集患者的一般资料，调查患者的生活方式和现阶段的心理状态，根据不同的患者的特点总结并归纳影响其生存质量的主要原因，包含缺乏对疾病认知、服药依从性较低、焦虑或紧张等负面情绪、营养状况、生活方式和行为习惯的改变等。②制定计划：根据上述总结的原因，将以医护人员为主导的延续护理模式转变为由患者为主导的护理模式，了解患者的需求，并结合患者的具体问题帮助其制定提高自我护理能力的个性化方案，让患者了解到疾病日常自我管理的要点，具体的护理方式；同时鼓励患者家属对患者的日常行为进行监督，及时发现、记录并向医护人员反馈患者自我管理过程中存在的问题。③行动：①电话随访：首先在患者出院后的第1个月，每周进行1次电话随访，了解患者出院后的饮食、休息、活动和服药情况，给予针对性的建议与指导，告知患者科室内24 h咨询电话，之后的电话随访根据患者的实际情况进行调整，电话的随访目的主要是提高患者家属的参与度，解决患者在出院后遇到的问题和困惑，在此对患者及其家属开展CRF健康知识宣教，重点强调家庭支持的重要性和家属陪伴的必要性，让患者及其家属均积极参与患者的延续性护理中，并成为护理队伍的主力军；②家庭随访：在患者出院后的第2周和第4周各开展1次家庭随访，随访的目的主要了解患者居住环境和家属参与情况，开展疾病相关知识的宣教，然后到患者出院后第3个月和第6个月再进行1次家庭随访，而在此期间的家庭随访工作则与患者及其家属共同协商制定，特殊情况下可配合患者的意愿进行随访；③开展线上线下联系：建立微信群，每日定时上传CRF的用药指导、饮食指导、预防感染等相关知识；通过组建病友交流会的形式疏导患者因缺乏陪伴而产生的负面情绪，以倾听为主，鼓励患者抒发自身消极、悲观的情绪，针对性的给予疏导和鼓励，并将兴趣爱好相同、年龄相仿的患者安排在一组，以组为单位进行同伴教育和经验交流活动；与患者所在辖区内社区医院建立信息共享，为患者开展社区与医院内的双向转诊服务；④饮食指导：利用小视频或开讲座的方式向患者展示健康饮食的相关知识，例如在日常煲汤、熬粥时加入补气活血、健脾益气的药材，指导患者合理调整饮食结构，最好维持每天蛋白质摄入量≥136.49 J/kg；⑤心理护理：评估患者的心理状态，根据患者具体的情况给予相应的疏导，加强与患者之间的交流，了解患者不良情绪的发生的时间、地点和发生的背景，采用记日记的方式进行记录，分析患者不良情绪发生的原因，制定相应的干预措施，同时根据记录结果每个月为患者安排一次心理咨询，从不良情绪发生原因和干预措施两个方面纠正患者对于疾病的错误认知；必要时可邀请同类型疾病，且恢复情况良好的患者现身说教，以此增强患者治疗和康复的自信心。④观察：观察各项措施的落实情况，对于1 d内未主动咨询或给予反馈的患者，护士需主动询问，了解患者计划完成情况。⑤反思：护士每周对其所负责的患者状况进行分析，按月总结，反思患者未回复或未完成的原因，将总结到的经验和反思结果修订至第二轮的计划方案中实施。两组均连续干预6个月。

1.3观察指标:对比两组一般资料，分别于干预前和干预6个月后，在患者空腹8 h的状态下抽取静脉血5 ml，以3 500 r/min的速度离心10 min，取上清液测定患者的肾功能指标，具体包括血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)；同时测定患者的肾小球滤过率(GFR)，比较两组间的差异。同样于干预前和干预6个月后采用一般健康相关生存质量(SF-36)评价患者的生活质量，其包含精力(VT)、生理职能(RP)、情感职能(RE)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)、精神健康(MH)、生理机能(PF)、一般健康状况(GH)在内的八个维度，每个维度的最终得分均在0～100分，分值越高表示生活质量越好，比较两组间的差异[6]。

1.4统计学方法：研究数据经由SPSS 23.0软件处理，计数资料行χ2检验；计量资料行t检验；等级资料如原发疾病、文化程度等行秩和检验，检验结果均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料：对照组和研究组性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、原发疾病和文化程度等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

2.2肾功能指标：对照组和研究组干预前SCr、BUN和GFR对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾功能指标比较

2.3生存质量：对照组和研究组干预前生存质量八个维度评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生存质量比较分，n=38)

3 讨论

经调查发现[7]，既往对出院患者的指导大多采用电话随访和家庭随访的形式进行，普遍以疾病知识的宣教为主，未考虑到患者对自身生存质量的担忧，加之在宣教的过程中，患者极少能参与到自身机体的健康管理中，更严重影响其配合度和依从性，使得患者的护理效果并不理想。延续护理服务是一种从医疗机构到家庭，在不同场所转换均可提供相应优质护理服务的模式，其涵盖出院计划、居家随访和个性化健康教育等多项内容，弥补传统护理模式不足的同时更提高患者的依从性[8]。

本研究结果与李潮华[9]研究结果基本一致，由此可见，基于行动研究法构建的延续护理模式可以有效提高患者的生存质量。分析其原因可以发现，延续性护理干预作为整体护理的重要组成部分，在临床实践过程中始终坚持以患者为中心，帮助患者适应从医院到家庭，从由医护人员的监督照顾到自我照顾、自我管理的过程，促使其在出院后仍可得到优质的护理服务，为促进患者预后康复，提高其生活质量奠定基础。而本研究在此基础上实施基于行动研究法的延续护理，包含计划、行动、观察和反思四项内容，并以螺旋式模式循环，确保护理措施更加贴近患者的需求，并且在实施过程中涵盖电话随访、家庭访视、交流会等方式对患者饮食、生活等多方面进行指导，在行动过程中不断通过记录和反思，进一步完善干预计划，例如针对患者在饮食方面存在的蛋白质及能量摄入不足的情况可以根据其具体的情况制定详细的饮食方案，细化到食物的选择、摄入量、营养搭配以及做法等各个方面，并适当引导患者开展功能锻炼，从而积极改善的患者的营养状态，提高患者的生存质量[10]。

与此同时，本研究还发现，研究组干预后肾功能指标改善情况明显优于对照组，由此表明，基于行动研究法构建的延续护理模式对于控制患者病情发展有重要意义。分析其原因可以发现，行动研究法是一种综合运用多种研究方法和技术来解决实际问题的研究模式，它以提高行动质量，改进实际工作，解决实际问题为主要目的，通过不断的自我反思，促使理论与实践、定性和定量有机地结合在一起，形成螺旋式上升的模式；将其运用于延续性护理中可以通过制定计划、行动、观察、反思的螺旋式循环模式不断完善延续护理干预方案，提高患者自我管理能力；通过提前分析患者现阶段所存在的问题，针对性的制定干预计划，并在各项措施实施的过程中，通过电话随访、上门随访、开展线上线下联系、饮食指导和心理干预等行动观察患者自我管理能力的落实情况，不断反思计划中的不足之处，进一步调整干预方案，从而最大限度地提高患者对疾病的认知，提升患者服药的依从性，帮助患者养成良好的行为方式，从而有效改善患者的肾功能指标，控制其病情发展。