缩短拔尿管时间对妇科腹腔镜手术后患者舒适度及安全性的临床研究

聂建英，杨月婷

(佛山市第一人民医院普通妇科，广东 佛山 528000)

随着腹腔镜技术的不断革新，腹腔镜微创手术在妇科手术的治疗中取得了较大进展。术前留置导尿管是妇科腹腔镜手术的重要环节，可消除膀胱充盈，提供良好的盆腔术野，并能有效避免造成膀胱误伤[1]。但留置导尿管会明显提高患者的舒适度，同时会增加尿路感染风险[2-3]。目前妇科腹腔镜手术后何时拔除尿管尚无统一规定，临床实践中通常于术后清醒后的6～12 h拔出导尿管，但研究[4-5]发现，缩短拔尿管时间可显著减少患者术后尿路刺激症状发生率，并对尿路感染的预防具有积极的作用。基于此，本研究选取本院90例腹腔镜妇科良性肿瘤手术的患者，观察缩短拔尿管时间在妇科腹腔镜手术患者中的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年2月～2021年3月在我院妇科接受腹腔镜良性肿瘤手术的患者90例为研究对象，采用随机数字表法分成对照组和观察组，各45例。对照组年龄27～60岁，平均(38.72±10.07)岁，其中良性卵巢囊肿27例(卵巢囊肿剥除术22例、附件切除术5例)，子宫肌瘤剔除术18例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级21例，Ⅱ级24例；观察组年龄28～60岁，平均(39.63±10.52)岁，其中良性卵巢囊肿26例(卵巢囊肿剥除术20例、附件切除术6例)，子宫肌瘤剔除术19例，ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级25例。两组的年龄、疾病及手术类型、ASA分级等资料比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：符合腹腔镜手术指征，且术后经病理活检证实为良性肿瘤；年龄18～60岁；手术时间<60 min；沟通无障碍，愿意配合研究；签署知情同意书。排除标准：术前存在尿路感染、尿路结石、肾功能障碍者；合并严重心、脑、肾等器官疾病；心理障碍及精神性疾病者。

1.2方法：所有入组患者均由本科室同一手术团队完成手术，入室后行气管插管全身麻醉后行导尿术排空膀胱，使用14Fr一次性无菌双腔气囊导尿管接床边闭合引流袋，手术完毕返回病房妥善固定尿管，保持引流通畅，密切观察患者术后情况，对照组患者于术后6h拔除尿管，观察组麻醉完全清醒后拔除尿管。拔管后给予患者半坐卧位，教会其离床活动的注意事项并协助其第一次排尿，并密切观察患者病情，记录首次排尿时间。

1.3观察指标：①舒适度评估：采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者拔尿管后疼痛症状，并结合患者排尿情况制定舒适度评估标准：舒适：无尿频尿急尿痛；轻度不适：VAS评分1～3分；中度不适：VAS评分4～7分；重度不适：VAS评分8～10分；②排尿情况：记录患者拔尿管后排尿情况，拔除尿管后4 h内自行排尿记为顺利排尿，有尿意经辅助能自行顺利排尿记为诱导排尿；不能自行排尿且经诱导排尿无效，予以导尿膀胱残余尿量超过100 ml，则为尿潴留，需再次插管导尿；并记录首次自行排尿时间及排尿量；③并发症：记录两组尿路刺激征、尿路感染、恶心、呕吐等发生情况。

2 结果

2.1两组术后舒适度比较：观察组术后舒适度明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后舒适地比较[n(%),n=45]

2.2两组排尿情况比较：观察组顺利排尿率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；相较于对照组，观察组术后首次排尿时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；两组首次排尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后排尿情况比较(n=45)

2.3两组术后并发症比较：观察组术后尿路刺激症、尿路感染、恶心、呕吐等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%),n=45]

3 讨论

目前国内外妇科良性肿瘤手术都在微创腹腔镜下完成，具有创伤少，出血少，恢复快等优点，受到广大患者和医师的青睐。近年来随着快速康复外科理念(FTS)在国内外众多术科领域的开展，对术后拔除尿管的最佳时机的研究成为腹腔镜手术患者FTS研究的热点。留置导管不仅有利于术中操作，还有助于患者术后卧床期排尿活动。但留置导尿管时间为术后尿路感染的高危因素，随尿道留置时间的延长，尿路感染的发生率明显升高[6]。并有研究[7]证实，导尿管留置后5～6 h，其内壁细菌开始繁殖。可知拔尿管时机探讨对妇科腹腔镜手术患者术后恢复具有重要意义。

膀胱三角区与膀胱颈口神经分布丰富，交感神经与副交感神经分布于整个尿道，尿道置留尿管作为侵入性操作，异物刺激易引起患者不同程度的疼痛症状和不适感，并随着麻醉剂药效消退，该疼痛症状与不适感愈加明显，甚至有患者难以忍受而自行拔除尿管[8]。有学者[9]认为，腹腔手术患者麻醉清醒后膀胱功能已经恢复正常，延长导尿管留置时间反而会增加导尿管相关感染风险。富春丽等[10]研究显示，术后4 h拔除尿管较术后 24 h拔除尿管患者留置导尿管相关并发症明显减少，并能促进胃肠功能恢复，缩短患者住院时间。近期国内一项Meta分析结果显示[11]，剖宫产术后尽早拔除尿管对降低尿路感染和排尿困难发生率具有积极的意义。腹腔镜妇科良性肿瘤手术损伤较小，麻醉清醒后大多可下床活动，为此，本研究于患者清醒后拔除尿管，结果提示腹腔镜妇科良性肿瘤手术患者麻醉清醒后拔除尿管可促进术后排尿，并能提升患者舒适度，与相关文献报道结果一致[10,12]。本文分析，导尿管留置期间膀胱括约肌始终处于扩张状态，随着留置时间延长，易造成膀胱肌肉挛缩，影响其规律性收缩和舒张功能，导致排尿障碍，排尿量减少[13]；而观察组在麻醉清醒时拔除尿管，该时期膀胱功能基本恢复正常，早期移除尿管能减少尿管对尿道的持续性刺激，促使膀胱平滑肌收缩，恢复反射性排尿，缩短术后排尿时间，降低尿潴留发生率；加之拔除尿管时麻醉尚未完全消除，体内中枢神经系统仍受到不规则下行性抑制，尿道局部肌群松弛，意识感觉迟缓，可减少患者拔尿管时不适感。当然，在拔除尿管时仍应做到动作轻柔，避免损伤尿道黏膜而诱发黏膜水肿或出血，增加尿道感染风险。此外，本研究显示，观察组术后各并发症无明显差异，说明缩短拔尿管时间安全性良好。但有研究认为缩短拔除尿管时间有助于降低尿路刺激征的发生[14-15]，本研究结果与之存在差异，可能与本研究病例较少及患者个体差异有关，但理论上早期拔除尿管，可缩短尿管对尿道的刺激时间，减轻管道内滋生细菌对尿道局部微环境破坏，对降低了尿路感染风险是有益的；另一方面，尽早拔除导尿管，还有助于患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，减轻患者因留置导尿管而产生的心理压力，有利于患者术后快速康复，从而间接地降低了尿道感染的风险。

综上所述，缩短拔除尿管时间可提升妇科腹腔镜手术患者术后舒适度，并能改善术后排尿功能，缩短排尿时间，降低尿道感染风险，是安全可行的。当然，本研究尚存不足之处，样本量不足可能引起结果出现偏倚，目前仍在不断纳入病例以扩充样本量，使结论更具说服力。