单通道微创经皮肾镜碎石取石术联合输尿管软镜碎石取石术在斜仰卧截石位下治疗鹿角形结石的临床价值分析

刘 斌，邓汪东，丘济万

(梅州市中医医院二外科，广东梅州514000)

鹿角形结石是特殊类型的肾结石，结石特征是主体位于肾盂，分支进到肾盏，此类结石的治疗特征主要为结石分布复杂、取石困难、手术难度大等[1]。鹿角形结石还伴反复泌尿系感染、肾功能损伤，使得病情复杂及治疗难度大，因此关于鹿角形结石的治疗仍旧是泌尿外科研究的焦点问题之一[2]。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)具有高效取石效率，广泛用于鹿角形结石治疗中，而在具体实施上，若单纯实施PCNL常采取多期手术治疗的方式，这样容易增加肾损伤程度，并容易引起一系列的并发症，这样严重影响患者的工作与生活[3]。输尿管软镜碎石取石术(FURS)也是一种治疗肾部结石的微创术式，目前得到广泛应用，而关于联合术式的应用效果尚存在争议。本研究旨在探讨单通道PCNL联合FURS在斜仰卧截石位下治疗鹿角形结石的可行性及安全性，为相关医师提供一些参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年1月～2021年1月我院收治的120例鹿角形结石患者为研究对象。纳入标准：①均经术前静脉肾盂造影及泌尿系CT检查确诊。②临床资料完整且手术指征好。③本人均签署知情同意书。排除标准：①合并肝肾功能障碍的患者。②合并恶性肿瘤疾病及血液系统者。③精神疾病或认知障碍者。按照手术方式分为单一治疗组与联合治疗组各60例，单一治疗组男37例，女23例；年龄34～66岁，平均(45.12±2.26)岁。联合治疗组男38例，女22例；年龄33～65岁，平均(44.95±2.31)岁。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：单一治疗组：应用单通道PCNL治疗，主要全身麻醉后取截石位，经输尿管引导逆行插5F导管至肾盂，留置16F双腔导管并固定尿管远端，预防尿管移位。导管远端同正常0.9% NaCl溶液输注口连接，避免患侧建立人工肾积水，之后调整为俯卧体位并垫高腰部，经B超引导借助18G穿刺针经11肋间隙或12肋间隙刺入目标肾盏，见尿液自穿刺针流出确定穿刺成功，将斑马导丝置入针鞘，经导丝引导扩张穿刺通道，经钬激光粉碎结石，经抓钳除去结石碎块，经皮肾镜检查无结石残余在斑马导丝引导下留置双J管。联合治疗组：全身麻醉后摆放仰卧截石位，患者置于患侧斜仰卧45°，臀部垫小枕，患侧尽量伸直。PCNL借鉴单一治疗组，PCNL术后进行FURS，在FURS上借助输尿管硬镜经导丝置入输尿管上段，取出后置鞘，输尿管软镜在斑马导丝引导下进入上尿路，设定钬激光能力0.8～1.2 J，频率10～20 Hz，参与结石被粉碎后经皮肾穿刺通道取出，手术结束借助输尿管软镜检查有无结石残余及留置双J管，之后放置尿管。

1.3观察指标：对比两组患者的结石清除率、术后并发症发生率与手术期情况。

2 结果

2.1结石清除率：单一治疗组结石清除率高于联合治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者结石清除率比较[n(%)，n=60]

2.2术后并发症：单一治疗组术后并发症总发生率均高于联合治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症比较比较[n(%)，n=60]

2.3手术期情况：联合治疗组手术时间略长于单一治疗组，而术后住院时间低于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表3 两组患者手术期情况比较

3 讨论

标准通道PCNL有可靠的碎石效率，但这一手术方式却易引起较大肾脏损伤，在临床中应用中有所限制，因此迫切需要寻找新的方法以弥补传统术式的不足[4]。单通道PCNL可弥补标准通道PCNL术式的不足，并且进一步联合FURS的治疗方式，用于鹿角形结石中可取得良好效果。

本次研究结果显示，联合治疗组结石清除率明显高于单一治疗组；而联合治疗组并发症总发生率低于单一治疗组，此外术后住院时间联合治疗组更短，但是联合治疗组在手术时间上更长。这一结果表明应用单通道PCNL联合FURS较单纯PCNL有更明显的优势，具体可体现为以下几方面：①体位优势：研究中应用了斜仰卧截石这一体位，这样使术中体位摆放以及调整上相对比较简单，并且在手术实施的时候也不需要再次更换体位，大大减少了手术操作的时间[5]。②通道优势：运用单通道PCNL方式，应用穿刺通道在16-20F的规格，这样使得手术过程引起的肾脏损伤情况较低，使得手术安全性提高。③互补优势：在对鹿角形结石的治疗上，将单通道PCNL同FURS结合可以起到互补优势，主要是FURS对上盏、憩室内、息肉包裹输尿管结石上有明显优势，而单独运用FURL存在手术难度大的情况，表现为置鞘难度大、碎石效率低，且FURS术中的引流比较困难，术后极易合并发热、感染以及脓毒血症等[6-8]。但需注意的是，应用联合术式治疗上还需注意以下问题：单通道PCNL的通道选择中，需考虑到鹿角形结石在肾脏中的分布，此外在处理上需优先处理下盏结石，主要是因为输尿管、肾盏间夹角小，使得FURS不易处理盏内结石，因此在利用FURS的时候必须做好清理战场的工作。

综上所述，在斜仰卧截石体位下，应用单通道PCNL联合FURS的手术方式治疗鹿角形结石可以取得良好的治疗效果，提高结石清除率且术后并发症发生率低，患者术后住院时间也较短，值得临床推广应用。