右美托咪定联合罗哌卡因浅层前锯肌阻滞在全身麻醉乳腔镜腋窝淋巴结清扫术患者中的应用

母 丹，史金麟，徐 帆

(1.大连医科大学，辽宁 大连 116044；2.唐山市人民医院麻醉科，河北 唐山 063000)

术中及术后良好的镇痛是麻醉医生不懈的追求，术中镇痛良好可以有效减少麻醉药物的使用，使患者苏醒更加平稳，术后良好的镇痛可以帮助患者早期活动，加速术后康复。前锯肌平面阻滞(SAPB)操作简单、阻滞时间长、并发症低，在胸部手术中应用越来越广[1]。近年来，我国乳腺癌的发病率快速增长，其增长速度已接近全球增速的2倍，且患者的年轻化趋势也越来越明显[2]。乳腔镜手术相较于一般手术有极佳的美容效果, 且术后疼痛较轻, 住院时间短、恢复快, 并发症更少[3]，已越来越广泛地被应用于乳腺癌手术，尤其是腋窝淋巴结清扫术中[4]。为保证术中及术后患者足够的镇痛，本研究通过比较右美托咪定联合罗哌卡因及单用罗哌卡因浅层前锯肌阻滞对患者镇痛的效果，探讨两种方法在全身麻醉乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中及术后的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年12月～2021年5月在本院行乳腔镜单侧腋窝淋巴结清扫术的女性患者60例，ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级，年龄30～70岁，BMI:20～25 kg/m2。均为早期单侧乳腺癌患者，术前未接受放化疗。使用随机数字表法将患者分成两组：右美托咪定联合罗哌卡因组(试验组)，罗哌卡因组(对照组)，每组30例。其中试验组Ⅰ期26例，Ⅱ期4例；对照组Ⅰ期23例，Ⅱ期7例。排除标准：①拒绝参加试验的患者；②有严重心、脑、肺、肝、肾和代谢疾病病史者；③存在凝血功能障碍患者；④有神经肌肉系统疾病、精神疾病者；⑤怀疑有滥用麻醉性镇痛药或镇静药者；⑥预测可能发生或曾发生困难气道者；⑦已知对乳剂、阿片类药物过敏者；⑧不配合、无法沟通者。本研究经本院医学伦理委员会批准, 患者及家属均签署知情同意书。试验组平均年龄(50.26±4.67)岁，体重指数(BMI)(22.27±2.13)kg/m2；对照组平均年龄(48.65±5.46)岁，BMI(23.12±2.85)kg/m2。两组患者年龄、BMI比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法：本研究的所有手术均由同一组手术医师和麻醉医师完成。两组患者在术前均禁食8 h，禁饮6 h，手术开始前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。入室后建立上肢静脉通道，输注醋酸钠林格氏液20 ml/(kg·h)(湖北多瑞药业有限公司，批准文号：国药准字H20163331,规格：500 ml)。使用监护仪(通用/Dash4000)监护：五导联心电图、脉搏、血氧饱和度、桡动脉穿刺测压(日本东乡美德科技股份有限公司，批准文号：国械注进20163150983)、体温。麻醉诱导：顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183042)0.15 mg/kg+舒芬太尼(人福医药，枸橼酸舒芬太尼注射液，批准文号：国药准字H20054171)0.3 μg/kg+依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511)0.2～0.3 mg/kg。待患者意识消失，下颌松弛，4个成串刺激值为0后插入气管导管并连接麻醉机行间歇正压通气 (IPPV)。麻醉维持：丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液，批准文号：国药准字J20160089)4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.25 μg/(kg·min)，吸入七氟烷(大于0.6MAC)及间断推注顺阿曲库铵，术中维持脑电双频指数(BIS)值在40～60。术毕停药，送麻醉恢复室，待患者完全清醒后拔除气管导管，送回病房。患者出现较重疼痛时可适当追加镇痛药。

1.3神经阻滞方案：麻醉诱导插管完成后，患者置于仰卧位，超声探头矢状位放在患侧胸骨角处，平移探头至腋前线第2肋，可见前锯肌，浅层前锯肌平面阻滞(SSAPB)是在胸小肌与前锯肌之间的浅筋膜层注入麻醉药物。试验组注入右美托咪定1 μg/kg+0.375%罗哌卡因20 ml，对照组注入0.375%罗哌卡因20 ml。两组注药完成后开始手术。

1.4观察指标：记录两组手术维持期间使用丙泊酚和瑞芬太尼的剂量；分别于手术开始 (T1)、 术毕 (T2)、 术后 8 h (T3)、术后24 h (T4)、术后48 h (T5) 抽取外周静脉血采用双抗体夹心酶联免疫分析法测定血清白细胞介素(IL)-2、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度，并记录手术开始与术毕的血糖差值；记录术后～术后4 h、术后5～12 h、术后13～24 h、术后25～48 h内患者的疼痛视觉模拟评分(分时间段记录，记录的数据为该时间段内疼痛程度最重时的评分。VAS，0分为无痛，10分为剧痛)及术后48 h总补救镇痛药的用量；记录两组患者围术期并发症，如低血压、眩晕、呼吸抑制、嗜睡、瘙痒等。

2 结果

2.1麻醉维持剂量比较：试验组手术维持期间使用丙泊酚(417.85±39.76)mg，瑞芬太尼(332.15±30.10)μg；对照组手术维持期间使用丙泊酚(439.45±42.11)mg，瑞芬太尼(351.52±28.43)μg，两组剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组应激水平比较：两组患者手术开始时血清 IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α水平差异无统计学意义 (P>0.05)；两组IL-2水平变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后IL-6水平升高，试验组在术毕，术后8 h的IL-6水平较对照组低；试验组术后48 h IL-10 水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组术后IL-10 水平差异无统计学意义(P>0.05)，试验组在术后48 h IL-10 水平较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组TNF-α水平无明显变化，对照组在术后24 h、术后48 h TNF-α较术前升高(P<0.05)，与对照组比较，试验组在术后24、术后48 h TNF-α较低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术开始与术毕血糖差值差异无统计学意义(试验组1.21±0.51，对照组1.38±0.64，P>0.05)。见表1。

表1 两组患者应激水平变化比较

2.3术后疼痛比较：两组术后～术后4 h、术后13～24 h、术后25～48 h视觉模拟评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者术后12 h的视觉模拟评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后48 h总补救镇痛药的用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛比较分)

2.4围术期并发症比较：两组患者围术期并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期并发症比较[n(%)，n=30]

3 讨论

右美托咪定主要通过肝肾代谢排泄，起效快，安全性高[5]，该药具有镇静催眠，降低心率，神经保护，抑制炎性反应等多种作用，已广泛应用于临床。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术较传统手术方法切口小，术后引流少，恢复快，且疼痛较轻，因此不常规推荐使用镇痛泵，而对于部分镇痛泵不耐受的患者，右美托咪定联合罗哌卡因浅层前锯肌阻滞也可以提供足够的镇痛，且不会发生恶心、呕吐等不良反应。前锯肌平面阻滞能有效阻滞T2～T9的肋间神经外侧皮支，为前外侧胸壁提供良好的镇痛效果，可用于包括胸部手术、肩部、腋窝手术的术后镇痛。

IL-2主要由CD4+T 细胞产生，刺激胸腺细胞、Th1、CD4+、CD8+细胞和B细胞增殖、分化，具有免疫增强作用[6]。一般恶性肿瘤患者术后的细胞免疫功能都有不同程度的抑制，而本试验两组患者术后 IL-2 水平与手术开始时比较无明显差异，说明在全身麻醉乳腔镜腋窝淋巴结清扫术患者中采用浅层前锯肌阻滞可减轻术后免疫功能的抑制。这与Wu H等、Zhang B等[7-8]的研究结论一致。IL-6能诱导B细胞、肝细胞产生免疫球蛋白和急性期反应蛋白，刺激促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇分泌，IL-6能调节局部和全身炎性反应及免疫反应，既是机体防御和炎性反应的重要介质，也是导致术后免疫损害的主要细胞因子，可以作为反映机体炎性反应与疾病严重程度的重要指标[9]。本研究说明右美托咪定联合罗哌卡因浅层前锯肌阻滞可在一定程度上抑制炎性反应。Xiang等[10]也报道了右美托咪定可以抑制炎性反应。IL-10主要由Th2细胞、B细胞、单核细胞和肥大细胞等产生，它可以抑制T细胞分泌干扰素(IFN)-γ和IL-2，同时也可以抑制T细胞增殖，是围术期重要的抗炎性细胞因子[11]。本研究说明右美托咪定联合罗哌卡因浅层前锯肌阻滞所提供的足够的镇痛能够促进机体免疫功能的恢复。TNF-α主要由单核巨噬细胞及内皮细胞等产生并分泌，具有广泛的生物学活性，参与机体炎性反应、凝血及免疫防御等多个过程[12-13]。但TNF-α受多种炎性因子的影响,缺乏特异性，因此本研究中其他指标的变化更有说服力。人体在应激的情况下血糖会升高，而两组患者手术开始时和术毕的血糖变化差异无统计学意义，说明右美托咪定联合罗哌卡因或者单用罗哌卡因浅层前锯肌阻滞对患者应激所致血糖升高的影响轻微。当然，如果有一组空白对照来记录血糖变化，则可进一步证明患者血糖变化的原因是神经阻滞的作用还是全身麻醉药物的影响，但伦理限制本研究未设置空白生理盐水对照组。两组患者术中麻醉维持剂量差异无统计学意义，也可间接说明两组用药方法在术中提供的镇痛效果相当。

有研究报道右美托咪定联合局部麻醉药可以延长局部麻醉药的作用时间[14]，本试验也印证了Becker等[15]，Marhofer等[16]的报道。术后12～24 h、25～48 h两组的VAS评分无明显差异，可能患者已经度过了术后疼痛最严重的时期，因此无论试验组的前锯肌阻滞是否已经失效，两组的VAS评分都可能出现此结果，那么本实验无法估计右美托咪定联合罗哌卡因浅层前锯肌阻滞的作用时间。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因浅层前锯肌阻滞可以有效抑制术后炎性反应且镇痛时间较长，可在临床推广用于乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的术后镇痛。