多学科协作团队模式对糖尿病足患者的应用效果

何春玲，殷 芳，赵咏莉，端龙胜，高家林，邢 文

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241001)

目前糖尿病发病率与日俱增，我国糖尿病患病率高达11.2%[1]，其中糖尿病足(DF)是常见糖尿病慢性并发症之一。流行病学调查示，我国大于50岁的糖尿病患者中，并发糖尿病足的患病率约8.1%，愈合后1年内足部溃疡的复发率也高达31.6%[2-3]。糖尿病足发病机制异常复杂，且常合并其他慢性疾病，早在10余年前我国专家即建议应从单一诊治模式过渡到“糖尿病足诊断、治疗及预防的多学科协作”的综合诊疗措施[4-5]，但目前全国仅约50家医疗单位相继成立了多学科协作团队(MDT)[6]，且关于具体运行模式报道较少。本研究对我院糖尿病足患者开展MDT模式诊治，以期提高治愈率、减少截肢率、缩短住院时间，并构建出适合本地区糖尿病足患者的MDT新模式。

1 资料和方法

1.1一般资料:选取2019年6月～2020年10月在皖南医学院弋矶山医院内分泌科住院的DF Wagner分级2～4级患者80例，以MDT模式开始实施时间为节点，2019年6月～2019年12月40例患者为对照组，2020年1月～2020年10月40例患者为观察组，两组患者均随访至出院后3个月。纳入标准：①糖尿病和DF的诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的相关规定[7]；②初发DF溃疡的患者，且Wagner分级2～4级；③18岁及以上；④具有正常交流、沟通和理解能力且配合治疗者。排除标准：①拒绝接受治疗和随访观察者；②合并恶性肿瘤、急性心脑血管意外、车祸外伤、严重肝、肾、心、肺疾病等；③并发酮症酸中毒、高血糖高渗状态等糖尿病急性并发症；④入院时生命体征不平稳患者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求并经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：两组患者入院后均予以积极降糖、降压、调脂、抗血小板聚集和抗感染治疗以及局部创面处理，糖尿病专科护士在床边进行糖尿病相关知识宣教，如胰岛素的注射方法、低血糖的防治、血糖仪的使用和糖尿病足的相关注意事项等，并根据患者身高、体重和日常活动量以及患者饮食习惯指导其每日热量摄入和生活方式调整。

1.2.1对照组采取常规诊疗模式：即目前大部分医院遵循的单科室收治、必要时会诊的工作模式。患者入院后，内分泌科医生履行首诊负责制，根据患者的不同情况，邀请相关科室参加会诊以制定治疗措施。如邀请心血管内科会诊以协助治疗难治性高血压或复杂性心血管疾病；下肢血管彩超显示动脉狭窄或动脉栓塞时则请血管外科会诊；请烧伤科会诊处理经本科室处理无好转甚至加重的糖尿病足溃疡创面；患者需行截肢时请骨科会诊；需要特殊营养治疗时请营养科会诊以及请康复科会诊以协助患者康复治疗等。

1.2.2观察组采取MDT模式

1.2.2.1MDT的组建：内分泌科为组长科室，邀请具有奉献精神和合作意愿、临床工作10年以上、硕士以上学历、副高以上职称的糖尿病足相关科室组员参加，MDT团队包括内分泌科医师2名、糖尿病专科护士、老年医学科、血管外科、烧伤科、麻醉科、骨科、康复科、营养科医师及伤口专科护士各1名，团队创建微信工作群。

1.2.2.2MDT工作模式：患者入院当天由内分泌科医生和糖尿病专科护士共同接诊并对患者进行病情评估，包括血糖血压、并发症合并症、营养状况和其他疾病情况，尤其对患者的足部情况进行分级评估，并根据患者情况开展相应的辅助检查，及时把患者的信息通过微信群分享给MDT成员。入院3 d内MDT成员进行病例讨论，制定出适合患者的综合性诊疗方案，利用微信分享患者的化验结果及足部情况图片和其他病情等，住院期间团队病例讨论2～4次，根据不同患者的情况适量调整讨论次数。根据不同患者的情况，老年医学科医生负责评估心血管状况和心血管疾病的处理，血管外科医生负责评估血管病变情况以及血管重建治疗，烧伤整形科医生负责指导创面处理、伤口负压引流、创面清创手术以及足趾截趾治疗，骨科医生负责评估骨关节病变及大截肢手术，麻醉科医生对患者进行疼痛评估并予以缓解疼痛治疗，康复科医生负责指导患者康复训练，营养师提供营养方案，伤口专科护士负责换药及局部清创处理，内分泌科医生负责患者住院期间一切诊疗事宜、宏观掌控MDT的运行、诊疗措施的落实以及医患沟通，糖尿病专科护士负责跟进诊疗方案的落实和评估等工作。若患者需进行大截肢手术，则MDT全体组员进行床边查房，详细讨论，制定术前改善全身状况、术后康复以及减少溃疡复发的综合方案，并与患者及其家属进行充分沟通，征得同意后方可实施。

1.3观察指标

1.3.1降糖效果：住院时采用葡萄糖氧化酶法检查静脉血浆血糖包括空腹血糖(FPG)和餐后2 h血糖(2 hPG)，出院前采用卓越型罗氏血糖仪(ACCU-CHEK Performa，Roche Diagnostics GmbH 公司)采指尖末梢血监测空腹血糖和2 hPG，检测入院时和出院后3个月的糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.3.2糖尿病足溃疡创面面积：测量和计算两组患者入院时和出院后3个月的糖尿病足溃疡面积。溃疡面积(cm2)=溃疡长度(cm)×溃疡宽度(cm)。

1.3.3糖尿病足治疗有效率：糖尿病足溃疡创面完全愈合为治愈；创面明显缩小、变浅，渗出液减少为好转；面积无变化、渗出液未减少为无效；总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.3.4记录两组住院时间、住院费用和患者满意度：患者满意度采用医院常规使用的满意度调查表，满分为100分。

1.3.5记录两组截肢(趾)率：截肢(趾)标准：①Wagner 4～5 级坏疽，尽量降低截肢平面，截肢改为截趾；②Wagner 3 级合并严重感染伴有随全身症状危及生命者；③严重下肢缺血经内科治疗、血管重建术仍存在不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散的；④Charcot 足合并严重感染经治疗无效并严重影响功能者。

1.4统计学处理:用SPSS22.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料组内比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基线资料比较:两组患者入院时基线资料包括DF Wagner分级、年龄、病程、体重指数(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白含量(HGB)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和踝肱指数(ABI)，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组Wagner分级比较[n(%)，n=40]

表2 两组基线资料比较

2.2两组降糖效果比较：比较两组患者治疗前后FPG、2 hPG以及出院3个月后HbA1c，上述指标均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.001)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组血糖控制情况比较

2.3两组治疗前后创面面积、总有效率、截肢(趾)率、患者满意度、住院时间以及费用情况比较：两组患者均无大截肢，两组患者出院3个月后DF创面面积较入院前均明显缩小，观察组缩小更为明显；同时观察组总有效率为85%，高于对照组的65%；此外观察组的截趾率、住院时间和住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后创面面积、总有效率、截趾率、住院时间、费用和满意度比较

3 讨论

3.1MDT模式具有临床可行性：Oakley在1956年首次提出“糖尿病足”这一概念，目前定义为糖尿病患者因长期高血糖，导致下肢远端神经病变，可伴/不伴有不同程度的血管病变，从而引起的足部溃疡和/或深层组织的破坏，可伴或不伴有感染[8]。DF的发生发展牵涉到长期代谢紊乱、氧化应激、炎性因子以及神经病变、缺血性病变、感染以及外伤等综合因素[9]，患者常伴有心脑血管疾病、高血压、视网膜病变、肾病、血脂异常、焦虑抑郁等疾病[10]。目前医院专业的细分化以及单一科室治疗的局限性，均不能满足糖尿病足综合管理的需求。因此，国际糖尿病足工作组(IWGDF)和《中国糖尿病足防治指南》均强调开展MDT诊治DF[2，9]。

本研究中，MDT 以内分泌科为主体，组建团队时不仅综合考虑糖尿病足的发病机制、发病诱因、诊疗原则、糖尿病并发症合并症、康复治疗、生活质量等多重因素，同时考究组员的职业素养、临床经验和学历职称。在MDT运行中，所有组员本着“以患者为中心”的原则，责任明确，分工协作，既能整合不同专科的特长，又能做到及时沟通，能为患者提供更全面的评估和最适合患者的治疗方案。此外，MDT组员相对固定，有利于熟悉患者病情，团队充分利用微信平台，能及时掌握患者病情信息并予以调整诊治方案，从而提高工作效率。与单科收治请专科会诊模式相比，这种模式不仅避免了专科会诊医师仅从各自专业出发而忽略患者整体情况的弊端，更能避免单科会诊缺乏有效沟通而导致病情延误，所以本研究中观察组患者对医护人员和整体治疗的满意度明显高于对照组。

3.2MDT模式可促进创面恢复、提高糖尿病足治疗有效率，减少截肢(趾)率、住院时间和医疗费用：据调查，全世界约每20秒就有1例糖尿病患者面临截肢[11-12]，截肢患者的死亡率高达22%[13]。DF是糖尿病患者最常见的住院原因之一，且具有治疗困难、住院时间长和医疗费用高等特点，2017年全球糖尿病医疗费用约7 270亿美元，而在中国高达1 100亿美元[14]。DF给患者及其家庭以及全社会医疗卫生系统都带来沉重的负担[14-16]。MDT模式最早在国外主要应用于恶性肿瘤患者，后应用于糖尿病足患者。研究证实，许多国家获得了截肢率下降、住院日及住院费用减少等效果[17-18]，目前国内已有部分医院建立MDT模式，不仅提高了DF的治愈率，更是缩短了住院时间和减少了医疗费用[19-20]。

本研究中，MDT组员之间紧密配合，内科组员首先负责维护患者生命体征和重要脏器功能， 及时纠正代谢紊乱， 尽快控制血糖，改善患者营养状况和减轻患者疼痛，外科组员首先积极清创、清除坏死组织，控制肢体感染，评估血管状况，及时行创面修复和血管再通手术。内、外科治疗同时介入，内科治疗贯穿始终，不同外科根据患者综合情况交叉进行。本研究证实MDT组明显优越于常规诊疗模式组，同时MDT组患者的住院时间明显缩短，医疗费用也相应减少。

本研究还存在一定不足，比如观察样本量小、缺少心理科、高压氧、放射科、感染科等相关科室参与，观察指标中未纳入合并疾病、DF病程、其他糖尿病慢性并发症等因素，此外由于目前减压鞋具和足部矫形器等预防性器械费用较高，影响了患者的使用。今后拟开展多中心、扩大病例数、评估更多相关指标的研究，以评估MDT模式对糖尿病足患者的疗效。

综上所述，MDT模式对本地区DF患者具有良好的疗效，以内分泌科为中心科室的MDT模式未来可期。