冠心病患者双联抗血小板治疗致消化道出血的危险因素

王雪萍，陈卫刚

(石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000)

急性冠脉综合征(ACS)是导致我国国人致死和致残的重要病因。经药物洗脱性支架植入术(PCI)可及时行血运重建，是ACS的重要治疗方法，国外指南[1]均Ⅰ类推荐PCI术后患者应不间断进行1年双联抗血小板治疗(DAPT)，规范用药可起到很好的抗凝效果，但无疑，这会增加出血的风险，其中又以消化道出血最为常见。因此，针对性的预防消化道事件的发生对于长期抗血小板患者的预后有着积极作用[2]。国外有相关文献报道PCI术后行DAPT治疗的患者发生消化道出血的危险因素包括年龄、既往溃疡病史等。本研究选取我院267例ACS患者经PCI术后1年内行DAPT(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛75 mg/d)长期口服治疗，收集临床资料，探讨PCI术后DAPT治疗致消化道出血的相关危险因素，为临床提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾分析我院2018年1月～2019年12月的行PCI术的患者267例，其中男214例，女53例，平均年龄(58.12±11.14)岁。纳入标准：①就诊我院行PCI术并术后规律DAPT治疗的ACS患者；②规律进行随诊且临床资料完整者。排除标准：①长期抗凝用药史患者;②严重脏器功能不全伴多器官功能衰竭患者;③服用某些药物、食物造成黑便及口咽部疾病导致粪便潜血假阳性患者;④资料欠缺患者。临床表现为黑便、便血、粪便潜血强阳性及呕血，伴或不伴有Hb降低，符合其中一项症状，则认为该患者发生消化道出血。根据随访两组患者PCI术后1年内是否发生消化道出血分为出血组及未出血组。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：术后严格根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》行DAPT治疗，术后均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,或给予阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛75 mg/d维持治疗1年。

1.3统计学分析：应用 SPSS26.0 软件分析两组数据。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，将单因素分析有意义的相关因素纳入Logistic回归分析，进而分析消化道出血的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1单因素分析：两组性别、吸烟饮酒史、糖尿病与高血压病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；出血组平均年龄高于未出血组，出血组消化性溃疡病史、血肌酐水平>115 μmol/L的占比均高于未出血组，合用PPI的占比低于未出血组，差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组一般资料对比[n(%)]

2.2多因素回归分析：结果显示，肌酐异常(>115 μmol/L)及消化性溃疡病史是ACS患者PCI术后DAPT治疗致消化道出血的独立危险因素，质子泵用药史是保护性因素。见表2。

表2 Logistics回归分析

3 讨论

本研究表明既往消化道溃疡病史患者DAPT治疗1年内再发消化道事件发生率是无消化性溃疡患者的6.518倍。既往有消化性溃疡病史的ACS患者PCI术后DAPT治疗致消化道出血的风险更高。因消化性溃疡因其打破原有胃部学流动力学，在受到相关刺激是更易再次损伤胃粘膜屏障，复发及在出血的发生，造成疾病高复发率[3]。一项回顾性的纵向队列研究[4]表明，针对双联抗血小板患者，既往消化道出血、溃疡病史，是导致胃肠道事件(再出血、溃疡)的唯一独立预测因素，可明显增加消化道事件发生率。结合本研究结果认为，既往消化性溃疡病史患者PCI术后1年内DAPT治疗消化道出血的风险更高。

DAPT联合PPI治疗可减小PCI患者消化道出血发生率。相关荟萃分析[5]表示，冠心病PCI术后DAPT联用PPI不影响术后不良心血管疾病发生率，而联合使用质子泵抑制剂则可降低患者消化道事件的发生率，如出血、溃疡等。一方面质子泵抑制剂可以遏制胃酸的最终途径，从而对胃酸分泌起到有效的抑制作用，减少胃蛋白酶活性，避免黏膜出血灶部位血凝块被胃酸消化，具有积极的预防消化性出血的作用[5-6]，另一方面，通过升高胃内pH值，更有利于血小板聚集在出血灶，进而发挥止血功效[7]。但仍有相关研究持不同观点，一项随机对照试验[10]及一项前瞻性队列研究[11]均表明，PPI干预不能降低PCI术后双联抗血小板患者发生消化道出血的风险。目前支持此观点的研究尚少，仍表明DAPT患者PPI的联合使用带来的益处仍有待探讨，且DAPT患者PPI的使用在临床诊疗中还未形成规范，结合本研究结果，笔者认为，PPI的联合使用可降低该人群消化道出血的发生率，在临床工作中可个体化预防性使用。

本研究表明，肾功能异常为该研究的独立危险因素。肾脏功能通过血清肌酐水平来反映，随着肌酐水平进一步增高，提示肾功能进行性的下降，进而药物在体内的吸收、分布、代谢转化以及排泄会受到影响[8]，导致药物的吸收速率减慢，出现药物蓄积以及药物不良反应的增多。双联抗血小板药物在胃酸条件下崩解、吸收，而对于肾功能不全患者来说，肾脏清除功能下降，导致药物过量蓄积，可进而导致胃肠道事件的发生。

有研究结果表明，对于年龄>60岁的ACS患者，相比低龄患者更容易发生消化道出血，这可能与随着年龄增长胃肠功能、肾功能进一步减退有关。相关文献表示[9]低剂量阿司匹林相关的消化性疾病的风险在随着年龄增长，每增长1岁，发生率无显著增加2.3%，老年人更易发生相关性胃溃疡甚至出血，推测与机体功能减弱，黏膜修复、防御及药物清除、排泄、代谢等功能下降，多方面因素造成体内DAPT药物浓度增加，增加黏膜损伤机会，导致消化道出血的发生。虽然多数及最新的研究均支持DAPT治疗高龄患者发生消化道出血风险更高，但本研究经相关性分析控制混杂因素后发现两组年龄差异无统计学意义，这还有待进一步探讨，可能与样本量有相关性。

综上所述，既往消化性溃疡病史、血肌酐水平异常(>115 μmol/L)为PCI 术后 1 年内DAPT治疗患者发生消化道出血的独立危险因素，质子泵抑制剂用药史为保护性因素，对于此类有消化溃疡病史及肾功异常的病人，应留意有无出血的发生，同时也可在DAPT维持治疗基础上联合使用质子泵抑制剂，预防消化道事件发生。