2型糖尿病视网膜病相关危险因素研究

陈玉冰，孙 侃

(1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科，新疆 石河子 832000)

根据国际糖尿病联合会(IDF)的最新统计，预计2045年全球糖尿病患者在如今5亿人的基础上还将增加51%[1]，在所有糖尿病的患者当中，2型糖尿病(T2DM)流行度最高，所占比例可达90%以上[2]，当糖尿病到达一定程度时，可能会并发糖尿病视网膜病变(DR)，这是当今社会造成严重视力影响甚至失明的主要原因[3]，如何防治其发生发展便成为近年来大众所关注的热点问题。

DR发病率高且潜伏期长，早期一般没有明显症状，而当自觉视力受损时，已达到晚期病变，可供选择的治疗方法非常有限,需要接受反复治疗，如激光光凝、玻璃体切割术等，但效果往往不理想,只能保存部分的视力功能[4]，所以应尽早进行DR的防治及筛查。识别DR的危险因素有助于选择适当的预防措施，故本次通过研究T2DM患者合并DR的患病率及相关独立危险因素分析，从而为临床防治DR的发生发展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2020年8月1日～2021年7月31日在本院内分泌代谢科住院的T2DM患者共785例，其中男497例，女288例；年龄15～89岁，平均(57.15±12.974)岁。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：①所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)所制定的T2DM诊断标准；②所有患者均行眼底照相或造影检查，若两者都进行且结果存在差异，以眼底造影为准。排除标准：①排除1型糖尿病、高血压等其他病变所致的眼底病变患者；②合并急性代谢性疾病及严重肝、肾、心功能不全者；③合并原发性肾脏损害者。

1.2研究方法：①资料：收集患者包括性别[男(%)][Sex，Men(%)]、年龄(Age)、病程(DUR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FCP)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(sCr)、尿酸(UA)、胱抑素C(CysC)、肾小球滤过率(eGFR)、尿微量白蛋白(MAU)共16项研究指标。②分组：对两只眼睛进行分级，只选择较差的眼睛进行分析，眼底病变按照2002年国际临床分级标准，分为无DR组(NDR)，轻、中、重非增殖期组(NPDR)、增殖期组(PDR)共5组。

1.3统计学方法：应用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析，组间差异性别用Fisher确切概率法分析，余连续数据用Kruskal-Wallis H检验分析，DR与各影响因素的关系用Spearman秩相关分析及多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1T2DM患者中DR患病率：785例T2DM患者中共检出DR患者175例，总患病率22.29%，其中轻度NPDR 110例(62.86%)，中度NPDR 47例(26.86%)，重度NPDR 6例(3.42%)，PDR 12例(6.86%)。

2.2组间各影响因素差异性比较：DR不同分期组间各影响因素的差异性比较见表1。5组间的Age(岁)、DUR(年)、SBP(mmHg)、HbA1c(%)、FCP(nmol/L)、TC(mmol/L)、LDL(mmol/L)、sCr(mmol/L)、CysC(mg/L)、eGFR(ml·min/1.73 m2)、MAU(mg/L)差异有统计学意义(P<0.05)，Sex[Men(%)]、DBP(mmHg)、FPG(mmol/L)、TG(mmol/L)、UA(μmol/L)差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 DR不同分期组间各影响因素的差异性比较

2.3DR与各影响因素的Spearman相关性分析：DR与Age、DUR、SBP、HbA1c、TC、sCr、CysC、MAU的相关分析见表2。结果显示DR与Age(r=0.184，P<0.05)、DUR(r=0.340，P<0.05)、SBP(r=0.126，P<0.05)、HbA1c(r=0.096，P<0.05)、TC(r=0.074，P<0.05)、sCr(r=0.134，P<0.05)、CysC(r=0.293，P<0.05)、MAU(r=0.236，P<0.05)呈正相关，表明年龄越大，病程越长，SBP越高，血清HbA1c、TC、sCr、CysC越高，MAU越高，DR越严重。

表2 DR与Age、DUR、SBP、HbA1c、TC、sCr、CysC、MAU的相关性分析

DR与FCP、eGFR、UA、 DBP 、 FPG 、TG、LDL的相关分析见表3。结果显示DR与FCP(r=-0.147，P<0.05)、eGFR(r=-0.263，P<0.05)呈负相关，表明血清FCP、eGFR越低，DR越严重。

表3 DR与FCP、eGFR、UA、 DBP 、 FPG 、TG、LDL的相关性分析

2.4DR的多因素回归分析：DR的多因素Logistic回归分析见表4。结果显示DUR(β=0.078，OR=1.082，P<0.05)、SBP(β=0.012，OR=1.012，P<0.05)、HbA1c(β=0.149，OR=1.160，P<0.05)、MAU(β=0.001，OR=1.001，P<0.05)为DR的独立危险因素，表明DUR越长、SBP越高、血清HbA1c越高、MAU越高，DR发生率越高，FCP(β=-0.617，OR=0.540，P<0.05)为DR的保护因素，表明血清FCP越低，DR发生率越高。

表4 DR的多因素Logistic回归分析

3 讨论

DR潜伏期长，病程不可逆，早期不累及黄斑则不会引起明显的视力下降，所以患者就诊时往往已经处于增殖期，此期视网膜新生血管形成、玻璃体积血，最后因玻璃体增殖膜的形成而导致视网膜脱离，造成失明，这也是DR成为致盲率较高眼底疾病的原因之一[5]。

众所周知，雌激素对女性生殖健康非常重要，不仅于此，有研究表明，雌激素对血管内皮具有保护作用，可保护视网膜免受高血糖条件下的损害，甚至可选择作为治疗糖尿病视网膜病变的有效手段[6],故绝经前女性可能发生DR风险更低，本次研究结果表明，性别与DR无相关性，但收集数据中存在许多绝经后老年女性，DR与性别是否相关还须考虑多种因素影响，做具体研究。

年龄是否影响DR的发生说法不一，有学者认为，年龄越大，发生DR风险越高[7],但也有大型研究表示，年龄越轻，越容易发生DR[8]。本研究在排除病程等相关混杂因素之后，发现年龄与DR无明确相关性。糖尿病持续时间越长，发生DR的风险越高[9-10]，在中国大陆一项13 473例T2DM患者合并DR相关危险因素的横断面研究中显示，糖尿病持续时间每增加5年，DR的发生率显著增加，但在糖尿病持续时间增加至20年后，DR的发生率将不再发生显著变化[8]。

血压(Bp)也是DR的一个重要危险因素。临床试验证据表明，在亚洲糖尿病合并高血压的人群样本中，治疗但控制不良以及未经治疗的高血压与DR的发生显著相关，其中较高的SBP水平与DR和可威胁视力的糖尿病视网膜病变(VTDR)相关，而DBP水平与DR和VTDR无关[11]。本次研究结果表明SBP越高，发生DR风险也越高，而DBP与DR不相关，这与Liu Lei[11]等研究结果一致。长期血糖控制不佳易导致DR的发生发展，HbA1c可以反映近2～3个月的血糖水平，不受瞬时血糖变化的影响，与DR风险密切相关[8，10-12]。有研究表明，HbA1c检测是否存在DR比FPG更加敏感[13]，这可能与FPG瞬时性大，受当前多种因素影响，不能代表长期血糖控制情况有关。FCP是胰岛素产生和胰岛素抵抗的生物标志物，可能对糖尿病微血管病变的发生、发展产生影响，且被认为与DR的发生呈负相关[14]。本次研究结果表明，FCP为DR的保护因素，即FCP越低，DR越严重,与Wang Y[14]等人结果一致。

DR与糖尿病肾病(DN)在糖尿病微血管病变中有近乎相同的发病机制，两者关系密不可分[7，15]，MAU对诊断早期DN有重要意义。本研究结果显示，MAU升高是DR的独立危险因素，与Ghamdi AHA[9]研究结果一致。sCr、eGFR、CysC经相关分析后显示均与DR相关，但经多因素Logistic回归分析后表明，sCr、eGFR、CysC不是DR的独立危险因素，这与蔡鑫[16]、项杰等[17]人的研究不符。UA被认为是DR的独立危险因素[17-18],原因可能与高尿酸可促进视网膜炎性反应和氧化应激有关[19]，但本研究未发现UA与DR存在相关性，鉴于此，还需要更大样本量的随访研究来证实。

血脂是否为DR独立危险因素各研究结果并不一致。石家庄一项纳入1 008例糖尿病患者的研究中，认为TC、TG与DR发生的危险程度相关[7]，本研究结果则表明TC、TG、LDL并非与DR的独立危险因素，这与谭慧玲等人[20]结果一致，造成这种差异性可能与地区、民族、生活习性等因素相关。

综上所述，本研究结果表明DUR、SBP、HbA1c、MAU为DR的独立危险因素，而FCP为DR的保护因素，这有助于对DR进行早期干预，如定期筛查，注意监测并控制血压、血糖、尿微量白蛋白等，以减少DR的患病率，提高糖尿病患者的生活质量。然而，本课题研究的不足之处在于T2DM合并DR不同分期的样本量较少，其代表性较局限，且未探讨DR严重程度与各影响因素的回归分析等，下一步研究还需改进。