基于工时测算的二级综合医院病房护理人力配置模型构建

张华 江会

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市宝心区罗店医院，上海 201918；3.同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204)

确保医院护理安全是全世界医疗保健系统最关心的问题之一[1]。护理人员配置与护理安全结局之间具有显著相关性，是感染率、跌倒率、死亡率的直接相关因素[2-5]。目前，对三级医院护理人力资源配置研究较多，但对我国二级综合医院如何科学合理配置护理人员数量和结构的相关研究较少，并且我国二级医院诊疗数超过全国总数的1/3[6]，所以二级医院人力资源配置研究至关重要。本研究拟通过对二级综合医院优质护理病房护士工时进行测算，再结合患者分类，构建护理人员配置模型，进一步探讨护理人力配置，为政策决策者提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2020年6-11月，对上海市宝山区罗店医院的内外科优质护理病房的护理工作工时进行测量。每个科室测量2周，测量的科室有骨科、普外科、泌尿外科、痔科、心内科、消化科、呼吸科、神经内科和内分泌科9个科室。测量内容是从入院、住院到出院的直接护理和间接护理全过程的日常护理工作时长。

1.2方法

1.2.1患者分类 将患者根据自理能力和级别护理进行分类，自理能力将其分为a和b 2类：Barthel评分0～50分为a类，生活需要完全或大部分帮助；Barthel评分51～100分为b类，生活需要很少帮助或基本能自理[7]。结合医嘱的等级护理构建了患者分类框架，分为特级、Ia、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ级6类。

1.2.2工时测算 护理工作量的计算采用直接护理项目和间接护理项目测算工时的方法[8]。根据优质护理服务病房护理工作流程及文献研究[9]设计了直接护理项目和间接护理项目的工时测量记录表。其中直接护理项目共7个一级指标：给药与输液、病情观察、舒适与安全、健康教育、专科护理、营养与排泄、标本采集，共160个项目；间接护理项目共5个一级指标，包括物品准备、治疗准备、办公文书、清洁消毒及病区管理，共71个项目。护理项目工时测量表包括：患者姓名、年龄、入院日期、床号、住院号、护理级别(特级、一级、二级和三级)、Barthel自理能力评分、分类、日期及观察者签名。

1.2.3测量员的培训 测量前，测量员由研究者本人进行培训，培训内容包括研究目的、项目内容、测量方法、记录要求及测量注意事项等。从而达到统一标准、方法和尺度的目的。根据科室测量的患者人数的差异，各科室安排2～3名实习生担任测量员(测量员均在医院实习6个月以上，熟悉相关护理内容)。直接护理项目时间的测算分为3班(早班08∶00-16∶00；中班16∶00-24∶00；夜班00∶00-08∶00)。在间接护理项目中，安排2名测量员每天测量办公班和治疗班的工作时间(08∶00-16∶00)，以及其他护理人员产生的各种间接护理服务的工作时间。

1.2.4工时测量的实施 采用跟踪观察法，每个测量员配备统一的计时器，测量从开始到所有护理工作结束，按照操作标准要求进行现场跟踪测量。如果直接护理项目由多人同时操作，则将操作时间乘以操作人数，每项工作内容所需时间之和即为每班的护理工作量。间接护理项目的测量：测量护士进行间接护理项目的时间，统计当天的间接护理时间，最后汇总每天的间接护理时间，计算出平均每天的间接护理时间。责任护士每天根据Barthel评分法对患者的自理能力进行评估。

2 结果

2.1一般资料 本次共调查181例患者，其中男性97例，女性84例，平均年龄(62.16±14.24)岁。从科室看，内科患者105例，其中呼吸科19例，消化科19例，心内科25例，神经内科24例，内分泌科18例；外科患者76例，其中痔科13例，骨科19例，普外科22例，泌尿外科22例。从患者分类看，内科患者特级护理组7例，Ⅰa组16例，Ⅰb组22例，Ⅱa组30例，Ⅱb组22例，Ⅲ组8例；外科患者特级护理组8例，Ⅰa组9例，Ⅰb组19例，Ⅱa组22例，Ⅱb组12例，Ⅲ组6例。

2.2二级综合医院内外科病房患者的平均日护理时数 本研究结果中，外科病房患者按患者分类分组，每组平均直接护理时间高于内科患者，由于外科患者需要手术，围术期护理增加了外科直接护理工时，比如术前备皮、术前用药、术前宣教、术后康复指导等。见表1。

表1 二级综合医院内外科病房患者的平均日护理时数(n=181，h)

2.3优质护理病房间接护理工作量计算结果 对与患者无直接接触的主班、治疗班、责任护士的工作项目进行测量。在测量的71项间接护理项目中，耗时最多的前10项间接护理项目为：处理医嘱、护理记录、出院核账、交接班、人员管控、药品领用登记、护理教学查房、业务学习、带教规培护士及出入院病历整理，二级综合医院间接护理工时测量结果排序，见表2。二级综合医院每日每例患者间接护理时数为26.21 min(即约0.4 h)。

表2 二级综合医院间接护理工时测量结果排序

2.4二级综合医院3班护理工作量 二级综合医院内科和外科优质护理病房的直接护理工作时间按3班制划分，每班8 h，见表3。早班、中班和晚班的比例分别为69%、21%和10%。

表3 二级综合医院3班护理工作量

2.5优质护理病房护理人力配置模型的构建

2.5.1宽放率与机动系数在护理人力配置中的应用 宽放时间是员工除正常工作时间之外所必须的停顿及休息所需要的时间，宽放率是指宽放时间与总工作时间的比值[10]。总宽放率=生理宽放率+疲劳宽放率+管理宽放率=5%+8%+7%=20%。按照《全国年节及纪念日放假办法》115 d的国家标准[11]，护理人力配置的机动系数为365/(365-115)=365/250=1.46。

2.5.2优质护理病房护理人力配置模式的构建 本次研究的护理人力的配置公式为：护士人数=(每天护理总时数/每位护士每天工作时数)×宽放系数×机动性系数[12]。其中：每位护士每日工作时间按国家法定标准8 h计算；宽放率设为20%；机动系数设为1.46。二级综合医院内科优质护理病房特级护理组、Ⅰa组、Ⅰb组、Ⅱa组、Ⅱb组及Ⅲ组护理日均护理时数分别为2.3 h、1.53 h、1.07 h、0.8 h、0.5 h及0.29 h。外科优质护理病房特级护理、Ⅰa组、Ⅰb组、Ⅱa组、Ⅱb组及Ⅲ组日均护理时数分别为2.57 h、1.88 h、1.44 h、1.05 h、0.8 h及0.43 h。每天每患者间接护理时数为0.4 h；根据以上数据，二级医院优质护理病房护理人力配置模式如下，二级综合医院内科直接护理护理人力配置数=[(2.3×特级护理人数+1.53×Ⅰa+1.07×Ⅰb +0.8×Ⅱa +0.5×Ⅱb +0.29×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二级综合医院外科直接护理护理人力配置数=[(2.57×特级护理人数+1.88×Ⅰa+1.44×Ⅰb+1.05×Ⅱa+0.8×Ⅱb+0.43×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二级综合医院早班间接护理护理人力配置数=(0.4×住院患者总数×1.2×1.46)/8。根据早、中、晚3班直接护理工时测得结果推算早、中、晚护理人力配置比例为6.9∶2.1∶1。

3 讨论

3.1以患者分类法科学评估患者护理需求 由于患者疾病严重程度、自理能力、精神心理状态的差异，其护理服务需求不同，护理工作量也不同。合理的工作量测算是护理人力资源配置和科学绩效评价的关键。通过测量患者在病房的直接护理时间来评估每日工作量，患者的自理能力是反映护理工作量的重要因素，可以为护理工作量的评估提供了客观的评估工具。二级医院患者自理能力差距较大，分级护理制度不能真实反映实际护理工作量，不能准确计算护理人力成本[13]，将分级护理和自理能力评估结合符合二级医院患者以常见病、多发病为主的疾病特征，体现了评估患者护理需求的客观性。

3.2以工时测算衡量护理工作量的科学性 高价值的医疗保健意味着在适当的时间以适当的价格为适当的患者提供适当的护理服务[13]。工时测算以具体操作时间为基础，计算方法简单易行，容易在临床上开展，也容易被护理群体理解和接受。工时测算测量了护士对患者进行各种护理操作所需的工作时间，从而计算护理工作量。科学的工时计算方法可以准确测量不同护理项目所需的工时。本研究得到二级医院优质护理病房护理人力配置模式如下：二级综合医院内科直接护理护理人力配置数=[(2.3×特级护理人数+1.53×Ⅰa+1.07×Ⅰb +0.8×Ⅱa +0.5×Ⅱb +0.29×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二级综合医院外科直接护理护理人力配置数=[(2.57×特级护理人数+1.88×Ⅰa+1.44×Ⅰb+1.05×Ⅱa+0.8×Ⅱb+0.43×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二级综合医院早班间接护理护理人力配置数=(0.4×住院患者总数×1.2×1.46)/8。以内科护理人力配置为例，若某科室患者分类为Ⅰa级患者5例、Ⅰb级患者20例、Ⅱa级患者10例、Ⅱb级患者5例，根据公式则很快计算出护理人力配置数=[(2.3×0+1.53×5+1.07×20 +0.8×10 +0.5×5 +0.29×0)×1.2×1.46]/8+(0.4×40×1.2×1.46)/8得到当天该科室配置护理人力数量为12.17人，从而合理安排护理人员工作排班。工时测算法可以了解每班护理工作量和护理单元的总工作量，易于理解，可以为临床护理人力配置提供科学依据，更好地调整科室间忙闲不均的现状，实现护理人力的均衡配置。随着医院信息系统的不断完善，利用医院信息系统可以统计和测量项目的发生频率。配置护理工作记录仪，使护理服务行为全程留痕可追溯，能为工时测算提供更准确的数据。

3.3完善医院支持系统减少间接护理工时 间接护理项目具有项目种类繁多、琐碎、地点多变、服务对象不统一的特点，且对护士综合素质要求较高。本研究显示，无论在内科还是外科，二级医院的间接护理时间占比均较大，每日每患者间接护理时数达到0.4 h，这与二级医院后勤、信息支持系统不完善有关。本研究显示护士在计算机操作上花费了大量时间，主要项目为计算机处理医嘱、护理记录、核账、耗材清点管理等。这需要医院信息管理部门不断完善医院信息管理系统，加强护理信息化建设，开发较实用的护理工作软件，优化护理流程[14]。以尽量减少人工核查、清点工作，为临床一线护士提供优质高效的护理信息软件是二级综合医院护士减少间接护理的重要方法。目前，不少医院引进了审方系统、物资自动管理等系统，这能减少护士因医生开错医嘱而花时间去协调的工作量，也减少了科室物资的清点请领工作。另一方面，医院完善的后勤支持体系也可减轻护士的工作量，包括供应室下收下送消毒物品、后勤保障系统配送药品和运送师傅带患者做检查等，护理工作量大是护士的主要压力源，护士没有多余的精力提供患者期待的治疗操作之外的服务。减少间接护理时间，让护士工作时间真正为患者施行照护服务，提高患者获得感，才能不断提升患者满意度，才能为护士专职做好护理服务创造条件。

综上所述，本研究根据患者的自理能力细化和优化分级护理，并根据各类患者的实际护理工作时间为基础构建了二级综合医院普通病房的护理人力资源配置模型，这是科学合理配置护理人力资源，实现节约医院护理人力成本和保证临床护理质量双重管理目标的必然要求。为大量基层医院护理管理者配置护理人力提供了借鉴和参考。