改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效观察

陈伟 刘芳 冯晓川

腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病。随着小儿腹腔镜技术的广泛运用,腹腔镜腹股沟斜疝疝囊颈高位结扎术成为其治疗的主流,其治疗优势获得越来越多的认可［1］。从早期的三孔法、二孔法探索,发展至单孔、单通道等更为微创的手术方式,相关的文献报道也较多［2-5］。近年来,本院小儿外科也开展经脐改良单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟疝,治疗效果满意,现收集本院分别行二孔法、改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗患儿的临床资料进行回顾性分析,旨在客观评估两种术式的临床效果,为临床治疗小儿腹股沟疝的术式选择提供理论依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月～2020 年10 月本院小儿外科行手术治疗的小儿腹股沟斜疝患儿405 例。纳入标准：术前均诊断明确；无手术禁忌证；择期手术；术中发现对侧隐匿疝；同时行对侧手术治疗。根据手术方法不同分为A 组(256 例)和B 组(149 例)。A 组中,男221 例,女35 例；年龄6 个月～8 岁,平均年龄(30.13±20.34)个月；单侧疝202 例,双侧疝54 例。B 组 中,男124 例,女25 例；年龄6 个 月～9.5 岁,平均年龄(33.24±22.14)个月；单侧疝115 例,双侧疝34 例。两组患儿的性别、年龄、单双侧等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。术前均充分告知患儿家属病情、手术方式、手术风险,签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般资料比较［n(%),］

注：两组比较,P＞0.05

1.2 手术方法 两组均常规术前准备,术前排空膀胱尿液,患儿采用气管插管静脉复合麻醉。应用Storz 腹腔镜系统,30°斜面/直径5 mm 镜头。A 组采用改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗,B 组采用常规二孔法治疗。A 组于脐上缘取5 mm 弧形小切口,将气腹针穿刺入腹腔,建立CO2气腹,压力设定为8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),提起腹壁皮肤,置入Trocar(观察孔),腹腔镜探查,观察患侧疝内环口及对侧是否存在隐形疝；于脐切口左缘扩张切口0.2 cm,直视下置入操作钳(无需置入Trocar),镜下找到未闭内环口,于其体表投影处1.0 mm 作一穿刺针孔,先从穿刺孔刺入自制雪橇样带线针(爱惜康非吸收缝线2-0),操作钳辅助,运用腹膜外潜行分离的方法,先缝合内环口内半周腹膜,缝后带线针穿入腹腔,操作钳拉住缝线,退出带线针,线留在腹腔内5 cm 左右,然后从同一穿刺孔刺入带丝线雪橇针,缝疝环口外侧腹膜后,套住之前留在腹腔内的2-0 丝线,连穿刺针一起拔出体外,使内环口成一荷包缝合。关闭气腹,排尽阴囊内气体,体外打结结扎内环口,线结隐藏于穿刺孔皮下,若对侧为隐匿疝,同法结扎,解除气腹,常规缝合切口。B 组手术中,操作孔选择脐旁左侧3～4 cm,置入Trocar,其余操作与A 组相同。

1.3 观察指标 术后随访12～18 个月,平均随访14.8 个月。比较两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及住院总费用,复发及并发症发生情况。并发症包括腹股沟血肿、阴囊水肿、线结反应、残余积液/积气、医源性隐睾等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及住院总费用比较 两组患儿均顺利完成手术,术后6 h 全流饮食、下床活动。术后第1 天出院。两组患儿的手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及住院总费用比较()

表2 两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及住院总费用比较()

注：两组比较,P＞0.05

2.2 两组患儿复发及并发症发生情况比较 A 组术后复发2 例,术后并发症5 例,包括3 例阴囊水肿、2 例线结反应；B 组术后复发1 例,术后并发症3 例,包括1 例阴囊水肿、2 例残余积液/积气。两组患儿的复发率及并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有并发症均经积极保守治疗后治愈,且恢复良好。见表3。

表3 两组患儿复发及并发症发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

儿童腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病。研究表明,患儿出生后鞘状突未闭或闭锁不全是发病的根本原因,疝囊颈高位结扎术是治疗的主要方式［6］。传统手术方式需在腹股沟区切开分离各层组织,破坏了腹股沟管的组织结构,手术过程中极易造成神经、血管、输精管、提睾肌等副损伤,且术后存在积液、血肿、感染、睾丸萎缩等并发症,复发率较高［7］。手术切口同样会增加患儿痛苦。而腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊颈高位结扎术既克服了上述缺点,又达到了高位结扎疝囊的目的,术中又可同时处理对侧隐匿性疝,是治疗小儿腹股沟斜疝的理想术式。

随着技术的成熟,为追求更加微创、手术瘢痕更微小,部分学者开始开展单部位、单孔下完成内环口结扎。最早报道见于2005 年,Oue 等［8］在腹腔镜下用1 个蛇形牵开器带线于腹膜外结扎内环口。此后,陆续报道经脐单孔腹腔镜硬膜外针水分离经皮腹膜外结扎术、双钩套扎针腹膜外内环结扎术等［9,10］。完全经脐单孔腹腔镜内环口结扎术固然美观、微创,但因没有操作钳的辅助,手术难度加大,时间延长,对侧隐匿性疝探查易遗漏［11］。本研究中,改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术并未延长手术时间,手术时间为(23.23±11.49)min,与二孔法的(23.56±11.27)min 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术因有操作钳的辅助,可完全展开内环口处腹膜,特别对部分发病时间较长、输精管内侧壁腹膜褶皱严重的患儿,顺利完成腹膜外潜行、形成完整闭合,可减少术后复发；穿越精索血管时,可避免血管损伤、出血、血肿形成,A 组术后并发症发生率为1.95%,与B 组的2.01%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

临床早期运用二孔法治疗小儿腹股沟斜疝的效果良好,现采取改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术可收到同样疗效。本研究中,两组患儿的手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。而单孔手术的瘢痕只限于脐部,伤口愈合后几乎被脐部皱褶掩盖,美容效果良好。儿童腹壁薄弱,伸缩性较大,操作钳的置入几乎无影响。部分学者担心腔镜筷子效应,因小儿疝内环口结扎手术操作简单,手术时间短,影响有限。作者临床的经验总结如下：术者及助手需积累一定二孔法经验,内侧壁潜行时助手镜头可适当远离术野,与术者操作钳形成高低距离,减少筷子效应,当穿越输精管和精索血管时拉近术野,因此时的操作幅度较小,几乎不影响操作钳活动,待完成穿越后再次远离术野,完成外侧壁潜行,形成完整内环口结扎。

不管是二孔、单通道、单孔,术后并发症、复发率是临床观察的终极指标。本研究中,A 组术后复发2 例,术后并发症5 例,包括3 例阴囊水肿、2 例线结反应；B 组术后复发1 例,术后并发症3 例,包括1 例阴囊水肿、2 例残余积液/积气。两组患儿的复发率及并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。这与Bruzoni 等［12］研究相近,其报道单部位腹腔镜内环口结扎术患儿的远期复发率为0.9%、并发症发生率为1.7%,并发症主要包括阴囊水肿、腹股沟血肿。通过研究两组患儿临床资料发现,复发患儿大部分疝内环口直径≥1.5 cm,腹膜较松弛,腹膜活动度较大,单纯高位结扎容易复发。作者的经验是,将疝气针穿入腹股沟管时,可适当向两侧倾斜,扎入多的腹股沟管筋膜组织,打结后可有效的缩小外环口,并且由于腹腔镜手术结扎的部位高,有效的延长了腹股沟管的长度,在一定程度上也可降低复发率。特别对于巨大的疝囊,还可予以双重结扎。有学者处理巨大疝内环口(＞1.5 cm)时,主张将脐内侧襞或脐正中襞覆盖缝合,加固内环口,起到良好效果［13］。

两组术后共8 例(1.98%)患儿发生并发症,其中4 例阴囊水肿,2 例残余积液/积气,2 例线结反应,未出现腹股沟血肿、医源性隐睾。4 例患儿的阴囊水肿均出现于术后第1 天,复查彩超未见血流异常,考虑可能是因为内环口高位结扎后贴近腹壁,致使精索血管形成牵拉、成角,影响静脉血液回流,术后患儿平躺,拖高阴囊,水肿逐渐消失,最长时间至术后第10 天。缝线穿越内环口时,不可远离内环口腹膜,结扎后形成完整的弧形结扎,可避免精索血管受牵拉、成角。2 例患儿的残余积液/积气术后自行吸收。打结前,需将阴囊内液体或者气体挤净至腹腔内,残留气体液体会影响对手术效果的评价,有时可导致远端疝囊积液。挤压后应注意睾丸是否存在阴囊底部再打结,这样可避免盲目的结扎至精索回缩,导致医源性隐睾。2 例线结反应患儿术后3 个月1 例自行排出、1 例手术拆线,未见复发。

综上所述,改良经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝安全有效,术后美容效果明显,且操作简单易行,值得临床推广。至于完全经脐单孔腹腔镜手术方式,目前缺乏前瞻性研究支持,临床需进一步探索研究。