浅析四时脉特性及其临床应用价值

黄海城，汤小荣，唐晓敏，连嘉惠，李慧靖，王 琳，陈振虎，许能贵，易 玮

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000； 2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510000)

《素问·五脏别论》提出“凡治病必察其上下，适其脉候，观其志意与其病能”[1]23，《灵枢·九针十二原》提出“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”[2]3。可见，《黄帝内经》将脉诊放在重要位置，脉诊在疾病诊断以及针灸治疗上具有十分重要的意义。

《难经》[3]在脉诊方面提出了“诊病独取寸口”“四时脉”“五脏脉”等观点。其中“四时脉”的论述与《素问》中相关论述十分相似，并且互有补充之处[4]。《黄帝内经》《难经》均对四时脉进行详细的论述，可知其重要性。现从《黄帝内经》《难经》出发，基于五行生克理论，试论四时脉在临床中的应用价值。

1 脉象与四时变化

1.1 脉取手太阴寸口 《黄帝内经》中提出了多种脉法，有“三部九侯法”“尺肤法”“寸口脉法”等。其中，“寸口脉法”应用较广。《素问·五脏别论》：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”[1]23提出胃作为水谷之海，是五脏六腑精气的来源，手太阴肺与足太阴脾同为太阴，五脏变化可以表现于手太阴“气口”。《素问·经脉别论》提出“权衡以平，气口成寸，以决死生”[1]45，进一步强调通过气口脉可以了解疾病的预后。《难经·一难》提出“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也”[4]1，明确指出“寸口”就是手太阴之脉动，张介宾指出“气口乃手太阴之经脉，在两手寸口”[5]。可见，“气口”与“寸口”是同一概念。寸口脉是经脉汇集的地方，肺朝百脉，从另一角度印证了《黄帝内经》中手太阴寸口脉的重要性。五脏精气可以通过胃气在寸口脉处有所体现，通过诊察寸口脉可以了解精气盛衰以及疾病的病位与预后。此外，相较于其他诊法需要诊察多处“动脉”，寸口脉在临床上应用时更加简便，对于疾病的诊治具有十分重要的临床意义，故以“寸口脉”为基础探讨四时脉的特征及其临床应用价值。

1.2 脉禀胃气，应时而变 《素问·脉要精微论》：“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”[1]31“规、矩、权、衡”是四时脉的标准和法度。脉象会随着四时而变化。《素问·平人气象论》曰：“春胃微弦曰平,夏胃微钩曰平,长夏胃微软弱曰平,秋胃微毛曰平,冬胃微石曰平。”[1]34在指出脉象会随四时变换的同时，总结了正常的四时脉象，强调正常四时脉象都是在胃气的基础上，带有不同季节的特征。在《难经·十五难》中同样提出四时脉的观点，即“春脉弦，夏脉钩，秋脉毛，冬脉石”[4]7。与《黄帝内经》四时脉的观点不谋而合。此外，现代有学者[6]应用中医脉诊信息采集分析系统分析得出，脉位、脉力随季节同步变化，证明正常情况下脉象会随季节而产生变化。《素问·玉机真脏论》：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。脏气者，不能自至于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者病胜脏也，故曰死。”[1]40五脏之气不能直达手太阴，而是必须通过胃气，进一步强调“胃气”的重要性。病理条件下，胃气不能与五脏之气并行于手太阴，通过诊察寸口脉可以了解五脏精气盛衰。《素问·平人气象论》：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”[1]34亦强调胃气对人体的重要影响。《难经·十五难》关于四时脉的论述同样强调“胃气为本”的观点。

2 四时脉象

2.1 四时脉象的具体表现 人体在正常的生理条件下，脉象会随着四季的变化而变化，而当人体的平衡被打破，脉象也会随着变化，《素问·玉机真脏论》以及《素问·平人气象论》论述了生理以及病理情况下的四时脉，《难经》中关于四时病脉与《黄帝内经》的论述颇为相似，《素问》详细介绍了《难经》中长夏(脾)脉“太过、不及、病、死”等不同情况下的脉象。相较于《难经》中四时脉象“太过、不及”的较为简陋的描述，《素问》采用取象比类的方法进行详细的介绍，使脉象更加形象，便于理解。此外，《素问·玉机真脏论》所记载的秋、冬季节脉象名称稍有不同，称秋脉为“浮”，冬脉为“营”。《素问直解》提出：“轻虚以浮，毛而浮也……营，犹石也，深藏之义也。”[7]可见仅是名称上稍有不同，脉象并无区别。见表1、表2、表3。

表1 《难经·十五难》四时脉描述

表2 《素问·玉机真脏论》四时脉描述

表3 《素问·平人气象论》四时脉描述

2.2 四时病脉的临床意义

2.2.1 太过与不及在于气之盛衰 《素问·六节藏象论》：“求其至也，皆归始春，未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫。至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也，命曰气迫。”[1]19气太过或不及通过五行生克对五脏产生影响。以春季为例，春季的正常脉象是“弦脉”，当春季来临，“弦脉”表现为“气来实而强”，即脉气实称为“太过”，“弦脉”表现为“气来不实而微”，即脉气不足，称为不及。在《素问·玉机真脏论》中，春脉太过或者不及导致的疾病的表现是“太过则令人善怒，忽忽眩冒而巅疾；其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满。”[1]37春气在肝，怒伤肝，肝气上逆导致出现头部胀闷、眩晕等问题；肝木不足则而所生(心火)受病，则表现为胸痛引背，肝木不足，脾土侮之，则表现为两胁胠满。在这一阶段，未伤及胃气，仅仅是气的强弱不同，《内经》对“太过、不及”两种情况的脉象描述仅停留在“实而强、不实而微”的程度，并未涉及除病脏外其他脏腑的脉象，临床表现也主要为病脏相关的疾病表现为主，病变的层次未深入脏腑。见表4。

表4 《素问·玉机真脏论》四时脉异常时临床表现

2.2.2 病与死取决于胃气有无 《难经·十五难》中对于四时脉的“病”脉与“死”脉的描述与《素问·平人气象论》中判断以上两种脉基本相同，两者皆是从胃气的盛衰出发。以春脉弦为例，《难经》认为“弦多胃气少，曰病。但弦无胃气，曰死”[4]7，《素问·平人气象论》则认为“弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死”[1]35。胃气少则是对应脏腑的疾病，脉中无胃气则是对应该病脏的死脉。可见，胃气在疾病的诊断以及预后方面具有重要意义。《素问·平人气象论》：“所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦、肾不石也。”[1]35真脏脉等同于死脉，即脉中无胃气，脉中胃气不足的表现是该脏的病脉。

此外，《素问·平人气象论》还提到“逆四时”的问题，即当下脉象与当下季节五行属性不符合，“所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时。未有脏形，于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也。”[1]35在指导预后方面，提出“脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间脏，曰难已”。当下的脉象与当下季节的脉象对应，疾病预后较好，脉象与当下季节不对应，则预后较差。《难经·五十三难》中提出“七传者死，间脏者生”[4]25的观点，“七传”代表疾病按照五行相克的顺序进行传变，脉象与当下季节五行属性相克的情况相对应，预后差；“间脏”即隔脏相传，疾病按照五行相生的顺序传变，脉象与当下季节五行属性相生的情况相对应，预后好。可见，“逆四时”亦有轻重缓急之分，与当下季节五行属性相生的脉象预后较好，例如春得夏脉(木生火)，病易已；与当下季节五行属性相克的脉象预后较差，例如春得秋脉(金克木)，病难已。

此外，在基于胃气的盛衰辨别“病脉”与“死脉”上，《素问·平人气象论》提出病变的层次在脏腑，“弦多胃少曰肝病，钩多胃少曰心病，弱多胃少曰脾病，毛多胃少曰肺病，石多胃少曰肾病”[1]34，可见相对太过与不及，病脉与死脉代表病位已经深入脏腑，较前面两者病位更深。

3 结语

中医学的系统思维注重“天人合一”[8]，《老子·二十五章》之“人法地，地法天，天法道，道法自然”[9]提出人与天地之间的联系，《素问·宝命全形论》之“人以天地之气生，四时之法成”[1]52指出天地之气以及四时法度对人体有重要影响的观点。《灵枢·邪客》更是从天地与人体形状特点等出发，介绍人与天地之间对应的关系，“天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目。地有九州，人有九窍。天有风雨，人有喜怒。天有雷电，人有音声。天有四时，人有四肢。天有五音，人有五脏。天有六律，人有六腑。天有冬夏，人有寒热。天有十日，人有手十指……此人与天地相应者也。”[2]136此外，现代有学者[10]利用现代仪器，结合季节研究四时脉，得出四时脉可以用于预防疾病、养生保健、预测疾病转归和辨证论治，可见现代四时脉亦有其临床价值。

无论是《老子》抑或《黄帝内经》等经典，都在强调人体与天地的联系，在治疗上亦强调天人相应的观点，例如《素问·八正神明论》说：“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。”[1]54四时脉作为人体与天地联系的直接表现，通过诊察四时脉，结合当下季节及五行生克理论，可以了解人体是否处于正常状态，如果处于病态，通过诊察脉中“胃气”的盛衰，可以了解疾病的深浅、治疗的难易以及预后，对疾病的诊疗具有重要的临床价值。