54例超声心动图引导下先天性心脏病封堵治疗回顾分析

潘广玉，刘若凡，龚 达，刘 燊，佟明汇，李 彬，许建屏

(北京大学国际医院 心脏外科， 北京 102206)

房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)和室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)占先天性心脏病50%～60%。 先天性心脏病的发生与胎儿受到辐射、感染、药物、基因突变相关。如果房间隔缺损和室间隔缺损的治疗不及时，其发生感染性心膜炎和肺高压的概率将大大增加[1-2]。其外科治疗方法有传统的体外循环下直视修补、经胸小切口封堵、X线下经股静脉途径封堵和超声引导下经股静脉途径封堵术等。近年来，外科医生主导的超声引导下经胸小切口封堵和经股静脉途径封堵术越来越多，这种术式具有切口般痕小甚至没有瘢痕，无射线辐射、无造影剂、无需体外循环甚至无需气管插管、恢复快等特点。

2010年12月至2019年9月，对54例房间隔缺损或室间隔缺损做经胸小切口或经皮封堵(股静脉途径)手术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组54例，男28例，女26例。房间隔缺损30例，经股静脉途径封堵16例，年龄19～62岁(30±8.1)岁，体质量45～72 kg(60.5±10.7)kg。其中使用经食道超声(transesophageal echocardiography, TEE)引导14例，使用经胸超声引导(transthoracic echocardiography, TTE)2例；经胸小切口封堵14例，年龄1岁11个月～63岁(8.8±1.1岁)，体质量9～60 kg(25±9.1) kg；经股静脉途径封堵室间隔缺损24例，年龄7个月10岁(3.4±1.7岁)，体质量4.5～28.5 kg(11±6.7)kg(表1)。

表1 术前资料Table 1 Patients data before operation

房间隔缺损均为继发孔型，有活动后心累、气促症状4例，其余26例在体检时明确诊断。均在胸骨左缘第23肋间可闻及23级柔和吹风样收缩期杂音。合并中度以上肺动脉高压5例[超声心动图肺动脉测压50～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。房间隔缺损直径525 mm，(12±2.1)mm。室间隔缺损病例中，膜周型20例，肌部室间隔缺损3例，室间隔缺损修补术后残余分流1例。全部室间隔病例患者，均在体格检查时发现心脏杂音就诊，并经超声心动图明确诊断，均在胸骨左缘第34肋间可闻及3～4级粗糙收缩期杂音。室间隔缺损直径5～12 mm(6.2±1.1)mm。

房间隔缺损病例排除标准：缺损边缘小于5 mm，合并其他心内畸形需要手术，右向左分流。室间隔缺损排除标准：干下型室间隔缺损，缺损边缘距主动脉右冠瓣距离小于2 mm，无主动脉右冠瓣脱垂入VSD，合并其他心内畸形需要手术，右向左分流。

1.2 方法

1.2.1 体位及麻醉：使用TTE房间隔缺损封堵的病例取仰卧位， 局麻加强化， 无需气管插管。使用TEE的房间隔缺损和室间隔缺损封堵的患者需气管插管， 静脉及吸入全麻。所有病例在手术开始前经胸或经食道超声心动图检查，评估缺损的位置大小和边缘长度及与周围结构的关系。

1.2.2 肝素及抗生素使用：所有手术在心脏外科专用手术室进行，手术开始的同时，给予肝素100 U/kg剂量。此后如果手术时间超过60 min，则每30 min给予100 U/kg肝素。保持激活全血凝固时间大于250 s。术前1 h和术后8、24 h分别给予1次抗生素静脉输入。

1.2.3 房间隔缺损封堵:低龄低体质量的患儿，因股静脉的直径偏小，会直接影响到封堵用的导管及封堵器的置入。本组患者的体质量低于10 kg、年龄小于3岁，采用经胸小切口途径封堵房缺；3岁以上、体质量大于10 kg的房间隔缺损患者，采用经股静脉途径封堵房缺。所有手术备体外循环，不预充管道。房间隔缺损经胸封堵者，右侧垫高30度，选取胸骨旁第4肋间横切口，长度23 cm左右。进胸后将右肺向右侧推开，切开并悬吊心包，右房壁缝荷包，在荷包内右心房壁穿刺，在TEE引导下，直接将装有封堵器的输送鞘通过ASD送至左心房。房间隔缺损经股静脉途径封堵者穿刺右股静脉，送入导丝，通过穿刺套管注射0.9%氯化钠溶液，在超声下观察明确穿刺血管确为股静脉后，将右心导管及J型超硬导丝通过ASD送至左心房。退出导管后沿超硬导丝送入带内芯的输送鞘至左心房。退出内芯和导丝后经输送鞘送入封堵器。两种途径均在超声监测下依次释放左、右伞盘; 做推拉实验，确认封堵器位置和形态良好、固定满意、无明显残余分流、周围结构不受影响后，即可完全释放封堵器，退出推送杆和输送鞘(图1)。右心房荷包缝线结扎后常规关闭胸部切口，无需放置引流管。经股静脉途径穿刺股静脉处加压止血6 h后解除包扎。

A.transport sheathing in right atrium; B.transport sheathing tip in left atrium; C.release occluder of left atrium side; D.release occluder of left atrium side completely; E.pull transport sheathing; F.release occluder of right atrium side completely; G.detecting occluder fastness; H.no redidual shunt; I.occluder location图1 房间隔缺损封堵过程超声心动图Fig 1 Echocardiography image of ASD occlusion

1.2.4 室间隔缺损封堵：室间隔缺损均采用经胸小切口封堵， 选取剑突下纵切口，皮肤切口长度23 cm左右。用粗剪刀纵向剪开剑突及部分胸骨下段约2 cm长，使用小儿胸骨牵开器暴露切口，切开并悬吊心包，用手指探及震颤最明显的部位，再用镊子轻压室壁，找到离缺损最近、角度最小的部位做穿刺点，以此处为中心，在右心室壁缝荷包，荷包内穿刺，在超声引导下，直接将装有封堵器的输送鞘通过VSD 送至左心室，依次释放左、右伞盘; 做推拉试验，确认封堵器位置和形态良好、固定满意、无明显残余分流、主动脉瓣及三尖瓣无影响，心律正常，退出推送杆和输送鞘，收紧荷包确认无出血，放置心包内引流管后关闭胸部切口。

1.2.5 术后管理：患者回病房或监护室当日、出院前复查心电图和经胸超声心动图。术后儿童口服阿司匹林5 mg/(kg·d)，成人100 mg/(kg·d)共半年。术后1个月、6个月、1年、3年常规行超声心电图和心电图检查。

1.2.6 封堵效果评价及转体外循环直视手术指征：房间隔缺损封堵：无残余分流，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣启闭正常，上下腔静脉、肺静脉及冠状静脉窦回流正常，无三度房室传导阻滞，封堵器伸展充分形态良好。

导丝或输送鞘置入不成功或心律失常发生，无法继续封堵；释放封堵器后，有明显残余分流；封堵器移位、脱落；瓣膜形态及功能发生明显改变者需转体外循环直视手术。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均值±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验。

2 结果

ASD经胸封堵14例，手术时均封堵顺利；1例术后7 h复查超声心动图检查时，发现封堵器脱落，急诊送入手术室，在体外循环直视下取出封堵器同时修补房间隔缺损。脱落的封堵器位于三尖瓣口，三尖瓣结构未受影响。ASD经股静脉途径封堵16例，封堵顺利13例，2例患者因导丝及鞘管无法送入左心房，改为经胸小切口成功封堵；1例术中出现急性血栓形成，予追加肝素并重新释放封堵器后顺利完成。术中未发生因心律失常需要停止手术的情况。

30例ASD全部顺利出院。经股静脉途径封堵和经胸小切口封堵组相比，手术时间、术后气管插管时间、监护室停留时间和住院时间明显短缩(表2)。

表2 不同途径封堵的手术结果Table 2 Results of different approaches to occlusion

3岁以下的患者组的手术时间、气管插管时间比3岁以上患者组长。10 kg以上患者的手术时间、气管插管时间、监护室停留时间和住院时间比低体质量患者明显短。所有患者的出血量均不超过10 mL(表3)。

表3 不同年龄和体质量患者的手术结果Table 3 Results of different age and weight

全部患者平均随访(21.3±16.2)个月，没有新发心律失常、栓塞、残余分流、封堵器移位及心功能受损出现。

3 讨论

大多数继发孔型房间隔缺损是可以通过封堵的方法关闭， 但是需要选择合适手术的时机[3-4]。低体质量已不是房间隔缺损患者封堵的禁忌证，就年龄而言，从幼儿到成人继发孔房间隔缺损均可封堵[5-6]。本组手术结果表明，3岁以上、10 kg以上的房间隔缺损，采取经股静脉途径封堵的方法，因无胸部切口，其手术时间短、气管插管时间短，甚至不需要气管插管，术后可直接回到普通病房，住院时间大大缩短。

5 mm以下的ASD是多数可以自行闭合的，少数随着时间可以扩大[7]。封堵的房间隔缺损边缘长度应≥5 mm。后下缘短小的房间隔缺损封堵术后早期发生栓塞的风险很大[8]。ASD的边缘过软则无法有效支撑封堵器并会发生封堵器移位。本组中，有1例经胸封堵房间隔缺损的患者，术后7 h后复查超声提示封堵器下部已经移位，导致明显残余分流，立即开胸取出封堵器后修补房缺，患者顺利出院。经胸封堵膜周部及肌部室间隔缺损适应证更应该严格掌握，特别是:膜周部室缺的左心室面上缘距主动脉右冠瓣≥ 2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD 及中度以上主动脉瓣反流[9]。

在先心病的封堵手术中，选择合适大小的封堵器是很重要的。房间隔缺损封堵器选择：成人在缺损直径基础上加46 mm，小儿增加24 mm。大ASD 且有软边存在时，封堵器选择可以增加至810 mm[9]。室间隔缺损封堵器的型号应大于VSD最大径2 mm，室间隔缺损封堵器移位脱落的发生率为0.24%～1.44%[10]。若封堵器脱落无法收回，应立即转体外循环下手术。

在超声引导下进行经胸封堵和经股静脉途径封堵手术，可以避免患者及医护人员暴露在射线下。特别是儿童的射线敏感性高，其射线相关副作用尤其大[11]。经食道超声心动图和经胸超声心动图均可用于先天性心脏病的封堵手术。经胸超声的优势在于不需要全身麻醉，术后即刻清醒，患者痛苦大大减小，但不适合经胸部小切口途径封堵术。

经胸小切口的封堵的优点在于封堵器释放角度好，不受患者体质量低和年龄的限制；缺点是有胸部切口，需要全麻。经股静脉封堵的缺点是操作距离长，封堵器的释放角度不好，手术受患儿血管内径和封堵器规格限制；优点是真正无创，不需要全身麻醉，甚至不需要气管插管。本组病例结果表明经股静脉封堵与经胸封堵的患者相比，手术时间明显较短、不需要在重症监护室治疗、住院时间明显短。

本组封堵成功患者均无经典胸部正中切口和体外循环，创伤小、对血液破坏小。术中失血都不超过10 mL，体现了封堵手术的明显优势。