布托啡诺联合右美托咪定对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者血流变和应激反应的影响

张 阳 刘云霞

山东省临清市人民医院(252600)

腹腔镜子宫肌瘤剔除术需在全麻下进行，而麻醉方案的选择和应用是腹腔镜子宫肌瘤剔除术成功的关键，优化麻醉方案意义重大。右美托咪定和布托啡诺为手术中较常用的镇静、镇痛药物，二者联用可有效减轻腹腔镜结直肠癌根治术患者应激反应，降低术后不良反应[1]。但在腹腔镜妇科手术有关报道中，右美托咪定和布托啡诺多用于术后自控镇痛，在麻醉诱导的应用研究较少[2]。既往报道[3-4]显示，腹腔镜手术中气腹、麻醉、手术体位等因素会影响患者呼吸功能和循环功能，增加手术风险，而血流变学、内皮素-1(ET-1)及血管紧张素II(Ang-II)等均与循环、呼吸关系密切。基于此，本研究对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术布托啡诺联合右美托咪定对患者血流变学、ET‐1及AngⅡ水平的影响进行分析，为腹腔镜子宫肌瘤切除术麻醉方式的确立提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2020年12月本院收治的腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者182例，随机数字表法分为观察组和对照组各91例。纳入标准：①美国麻醉医师协会分级(ASA)[5]Ⅰ～Ⅱ级；②近3个月内未应用血管活性药物；③符合腹腔镜子宫肌瘤剔除术指征，肌瘤个数≤3个，直径为5～8cm。排除标准：①布托啡诺或右美托咪定过敏；②合并恶性肿瘤；③合并严重心脑血管疾病或肝、肾等重要器官功能障碍。纳入对象均签署知情同意书，本研究通过医学伦理委员会审核。观察组麻醉诱导前15min给予右美托咪定注射液(0.5μg/kg)+麻醉诱导时布托啡诺注射液(0.02mg/kg)，对照组麻醉诱导前15min给予右美托咪定注射液(0.5μg/kg)+麻醉诱导时布托啡诺注射液等量生理盐水。

1.2 麻醉方法

两组均在月经干净后3～7d进行手术。入手术室后，开放静脉通路，静脉注射0.5mg盐酸戊乙奎醚注射液+10mg地塞米松。常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)及脑电双频指数(BIS)等。麻醉诱导前15min，两组均静脉泵注右美托咪定(0.5μg/kg)。麻醉诱导：静脉泵注异丙酚(1.5～2.0mg/kg)+芬太尼(3μg/kg)+顺式阿曲库铵(0.15 mg/kg)+咪达唑仑(0.05mg/kg)，在此基础上观察组静脉推注0.02mg/kg布托啡诺注射液，对照组静脉泵注等量生理盐水；置入喉罩进行机械通气，设置参数为呼吸频率10～12次/min、潮气量6～8 mL /kg、呼气末二氧化碳(PETCO2)维持35～45mmHg，呼吸比1:2。麻醉维持：连续吸入七氟烷，维持BIS 45～60。手术结束前15min给予1.0mg布托啡诺和8mg昂丹司琼；手术结束前5min，停止吸入七氟烷。术后自主呼吸等恢复后，拔除气管导管，送至恢复室。术后行自控静脉镇痛应用地佐辛注射液(0.5mg/kg)+右美托咪定(1.5μg/kg)+甲磺酸托烷司琼注射液(4.48mg)，均用生理盐水稀释至100ml，背景剂量2 ml /h，自控剂量2ml/次，锁定时间15min。布托啡诺、右美托咪定均由江苏恒瑞药业有限公司生产，其中布托啡诺规格2ml:4mg，右美托咪定规格2ml:200ug。

1.3 观察指标

分别于入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术30min(T2)、术后2h(T3)抽取患者空腹静脉血，酶联免疫吸附试验法检测ET-1、Ang-II水平，血流检测仪检测全血比粘度、血浆粘度、纤维蛋白原水平。记录两组眩晕、恶心呕吐、瘙痒等术后麻醉相关不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血流变学指标比较

观察组T1、T2、T3时刻血浆粘度、全血比粘度低于T0时刻，T1时刻纤维蛋白原高于T0、T2、T3时刻(P<0.05)；T0时刻观察组和对照组血浆粘度、全血比粘度、纤维蛋白原水平比较无差异(P>0.05)，而T1、T2、T3时刻观察组血浆粘度低于对照组(P<0.05)，T1、T2时刻观察组全血比粘度低于对照组(P<0.05)，T1时刻观察组纤维蛋白原高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血浆粘度、全血比粘度、纤维蛋白原比较

2.3 两组ET-1、Ang-II水平比较

ET-1、Ang-II水平随着T0～T3时间的延长两组均呈升高趋势，T0时刻两组无差异(P>0.05)，而T1、T2、T3时刻观察组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时刻ET-1、Ang-II水平比较

2.4 两组术后麻醉相关不良反应比较

观察组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组麻醉相关不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜手术是治疗子宫肌瘤的常用手段，具有创伤小、恢复快等优势，但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术需建立二氧化碳气腹，而气腹的建立会导致血液中碳酸含量升高，增加腹内压，降低静脉血回流，引起血流动力学波动；同时腹内压骤变、麻醉、手术等会刺激机体产生应激反应，导致术后不良反应发生[6-7]。以往临床为减轻手术应激反应，多使用大剂量阿片类药物，但这种方法易引起机体免疫抑制，导致术后拔管延迟、呼吸抑制。随着加速外科康复理念的推行，麻醉科医师开始关注减轻生理、心理应激反应，促进术后康复的镇痛方法，而多模式镇痛为此理念下引申出的镇痛模式，其可通过应用不同作用机制的麻醉药物，提高麻醉效果，减少阿片类药物的使用[8]。

右美托咪定镇静、镇痛效果较好，可在中枢神经系统中可抑制P物质释放，激活α2A肾上腺素受体，参与镇静催眠等生理功能；在外周神经系统中可激活血管α2A肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素释放，减轻应激反应[9]。并且右美托咪定具有抗焦虑、无呼吸抑制、易唤醒等优点。布托啡诺为多种阿片类受体激动拮抗剂(以κ受体为主)，镇痛效果良好，是吗啡的5～8倍，但临床用于超前镇痛时效果不甚理想[10]。孙光梅等[11]报道，布托啡诺与右美托咪定联合使用具有协同作用，提高镇痛、镇静作用，减少麻醉药物剂量。有学者报道[12]，右美托咪定、布托啡诺有协同功效，可维持手术期间血流动力学稳定。本研究中T1、T2、T3时刻观察组血浆粘度低于对照组，T1、T2时刻观察组全血比粘度低于对照组，T1时刻观察组纤维蛋白原高于对照组，提示右美托咪定联合布托啡诺可有效降低患者血液粘稠度。原因可能为：手术期间当机体受到不良刺激后，血液粘性增加，而右美托咪定联合布托啡诺的镇静、镇痛作用可有效抑制应激反应，从而降低血液粘度。

ET-1、Ang-Ⅱ均为与应激反应有关的指标，其中ET-1具有缩血管作用，Ang-Ⅱ可刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，使血压升高[13]。本研究结果显示，两组ET-1、Ang-II水平随着T0～T3时间的延长呈升高趋势，但相比对照组，观察组升高趋势较缓，进一步提示右美托咪定联合布托啡诺可减轻患者应激反应。此外，麻醉相关不良反应发生显示，布托啡诺联合右美托咪定可减少不良反应的发生。原因可能是联合用药可减少单一药物用量，加上布托啡诺和右美托咪定错开时间使用，可有效避免过多麻醉，影响呼吸功能，从而降低不良反应的发生[14]。

综上所述，布托啡诺联合右美托咪定可减轻腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对血流变学的影响，抑制ET-1、AngⅡ水平升高，减少术后麻醉相关不良反应。