微创经皮肾镜取石术和腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效对比

麦吉仁，吴勇，陈世瞻，张春霈

(三亚市人民医院泌尿外科，海南 三亚 572000)

泌尿系统结石中35%～55%都在输尿管，而上尿路结石患者的占比较大，是泌尿系统常见病[1]。其中嵌顿性输尿管上段结石是输尿管结石中处理难度较大的类型，结石在原位及输尿管嵌顿≥2个月，多伴有息肉及程度较为严重的肾脏积水[2]。由于输尿管所处的解剖位置缺乏结石粉碎的液体环境，体外冲击波碎石治疗(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)疗效不理想，通常需要手术干预[3]。微创手术治疗具有创伤较小的优点，因此手术安全性较高，其中微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)均为有效的微创术式，但对于何种术式最为理想尚存争议[4]。本研究旨在对比MPCNL和RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月三亚市人民医院收治的72例嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象，根据术式不同分为MPCNL组(n=38)和RLUL组(n=34)。MPCNL组中，男性27例，女性11例；年龄(43.55±9.71)岁；左侧输尿管结石18例，右侧输尿管结石20例；结石直径(17.68±4.94)mm。RLUL组中，男性22例，女性12例；年龄(44.39±9.63)岁左侧输尿管结石15例，右侧输尿管结石17例；结石直径(18.21±5.08)mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合嵌顿性输尿管上段结石诊断标准[5]，并经过彩超、CT、尿路平片等检查证实者；(2)结石≥10 mm者；(3)临床资料完整者。排除标准(1)重要脏器、凝血功能、内分泌系统严重功能障碍者；(2)既往有手术史、盆腔外伤者；(3)严重活动性感染者；(4)双侧同时行手术者；(5)妊娠及哺乳期妇女；(6)严重肾盂积水继发感染或脓肾者。

1.2 方法

(1)MPCNL组患者行MPCNL，均采用气管内全麻或腰硬联合麻醉，患侧输尿管置入输尿管导管，然后采用俯卧位，垫高腰部，注水形成人工积水肾，B超引导下穿刺，尿液流出则置入斑马导丝，使用筋膜扩张器由F8～F18扩张穿刺通道，留置剥皮撕开鞘，置入普通输尿管镜寻找结石位置，钬激光碎石，范围为1.0～2.0 J/10～20 Hz，结石随水流冲出，放置双J管。(2)RLUL组患者行RLUL，均采用气管插管全麻，取健侧90°卧位第一个穿刺点在12肋缘下竖脊肌外缘，顺着肋骨方向作2 cm的切口，分离肌层及腰背筋膜、腹膜后腔，球囊扩张器置入后腹腔间隙注入600 mL气体，2 min后放出，取出球囊扩张器。第二个穿刺点在髂嵴上方2 cm处，作2 cm切口置入腹腔镜，泵入压力为1.5～2.0 kPa，第三个穿刺点在腋前线肋缘下方，作1.5 cm的切口插入5 mmTrocar。在第一个穿刺点留置10 mmTrocar，超声刀切开侧锥和肾周筋膜，向内侧分离并找到输尿管，游离输尿管并固定结石近端部位，纵向切开输尿管壁，游离结石后取出，置入双J管，间断缝合切口。两组术后均给予抗感染等治疗，根据情况拔除引流管和导尿管，定期复查。

1.3 观察指标

(1)手术情况：包括手术时间、术中出血量、结石清除率；(2)术后情况：包括术后血尿时间、术后卧床时间、住院时间；(3)肾功能：术前及术后3 d时采用分光光度法检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平；(4)应激反应：采用分光光度法检测丙二醛(MDA)水平，酶联免疫吸附法(ELISA)检测晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平；(5)并发症发生情况：包括发热、尿漏、继发输尿管狭窄等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

MPCNL组患者手术时间短于于RLUL组(P<0.05)；术中出血量高于RLUL组(P<0.05)。两组患者结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后情况比较

两组患者术后血尿时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MPCNL组患者术后卧床时间及住院时间长于RLUL组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后情况比较

2.3 两组患者肾功能比较

术前，两组患者BUN、SCr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组患者BUN、SCr水平均下降(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者肾功能水平比较

2.4 两组患者应激反应比较

术前，两组患者MDA、AOPP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组患者MDA、AOPP水平均上升(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者应激反应比较

2.5 两组患者并发症发生情况比较

两组患者发热、尿漏及继发性输尿管狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年，泌尿系统结石发病率较高，输尿管结石的比例可高达约50%[6]。嵌顿性输尿管上段结石涉及范围较大，可造成不同程度的肾积水，解剖位置特殊，结石较难排出，临床治疗较为棘手[7]。传统开放手术创伤较大，微创手术安全有效，对患者造成的创伤小，术后恢复快，目前已广泛应用于输尿管结石的治疗[8]。

现代医疗技术的进步，使PCNL逐渐成为泌尿系统结石的主要术式[9]。虽然PCNL手术视野大，结石清除率高，但并发症发生风险也较高，已逐渐被其他术式取代。MPCNL通过经皮肾通道扩张，并且通过输尿管镜碎石，不仅对肾脏产生的创伤较小，也能够彻底碎石取石，手术更为安全，结石若复发，还可再次使用此术式[10-11]。RLUL通过后腹膜入路，距离肾脏和输尿管距离更近，因此对机体造成的干扰较小，虽然会有漏尿可能，但不会出现大量漏尿，也不会导致腹膜严重炎症[12-13]。但RLUL要求术者操作熟练，因操作范围较小，术野相对较为不清晰。本研究结果显示，两组患者结石清除率均较高，表明两种术式均有较好疗效。但MPCNL组手术时间较短(P<0.05)，可能是因为MPCNL手术操作较RLUL简单；术后卧床时间及住院时间较高(P<0.05)，可能是因为RLUL通过一次操作取出完整结石，并不会反复操作对机体造成较大损伤，因此术后恢复快，并发症风险小。而MPCNL术中出血量较高(P<0.05)，可能是因为释放肾积水时肾内压快速下降，小血管出血增加出血量[14]。临床实际操作可通过术前精确B超定位结石、肾脏及穿刺位置，及时观察调整穿刺方向和深度，降低损伤和大出血风险；也可同时应用X线及B超，联合定位保证穿刺成功和结石清除，并减少术中出血；还可通过稍微摆动输尿管镜来降低撕裂肾盏颈的风险，避免大出血。本研究结果中，术后3 d，两组患者肾功能水平均较术前下降(P<0.05)，应激反应水平均较术前上升(P<0.05)，是因为手术操作、留置导管的牵拉等都是应激源，术后早期肾功能会有一定影响，并出现应激反应；但术前及术后3 d两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种术式对患者造成的肾功能影响及应激反应程度无显著差异，治疗安全性相当。另外，两组患者并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式并发症均较低，且主要为发热、继发输尿管狭窄等。感染性发热可能因为术前尿路感染控制不佳，术中细菌吸收入血，导致术后感染性发热[15]。为预防感染性发热的发生，应当有效控制术前尿路感染，若肾穿刺过程中有脓液流出，留置造瘘管后引流脓液，立即停止手术，根据细菌培养结果给予对症措施，感染控制后再进行碎石。由于本研究是回顾性研究，选择样本时可能带有一定主观性，易出现偏移，并且病例数较少、病例来源单一，术后随访时间相对较短，未统计迟发并发症的发生情况，今后可对此进行改善进一步研究以验证本研究结果。

综上所述，MPCNL和RLUL均能够清除嵌顿性输尿管上段结石，并发症少。MPCNL手术损伤较大，住院时间较长；RLUL术中出血量少，术后恢复快，但手术难度相对较高，临床应当根据患者结石大小、位置、自身意愿、所拥有的设备及术者技术熟练程度进行选择。