宫腔镜电切术联合孕激素对子宫内膜息肉患者的疗效及性激素与病情复发的相关性研究

黄超英，黄英莲，张艺英，秦小欢，蒙彩金

(桂平市人民医院妇科，广西 贵港 537200)

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)是常见的妇科疾病，主要由子宫局部内膜的过度增生引起，可单发或多个并发，且好发于35岁以上尤其是围绝经期女性[1]。EP可引发女性经期异常、月经过多、停经期异常子宫出血等症状，重症患者可出现贫血[2]，极大干扰女性正常工作及生活。现阶段宫腔镜电切术已成为治疗EP的主要手段之一，通过宫腔镜下视野操作，可准确将内膜息肉及其下蒂部切除，且对周围组织及蒂下内膜组织损伤较小。但临床实践结果显示，单纯宫腔镜电切手术治疗术后仍存在较高的复发率[3]。EP患者体内高雌激素水平、缺乏孕激素平衡可能是诱发术后高复发率的重要因素[4]。本试验拟探讨宫腔镜电切术联合孕激素对子宫内膜息肉患者的临床疗效，并分析性激素水平与术后患者复发的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月桂平市人民医院收治的106例EP患者为研究对象，根据治疗方案不同将其分为研究组(n=57)及对照组(n=49)。纳入标准：(1)行阴道超声检查确诊为EP患者；(2)符合《妇产科学》中关于EP的相关诊断标准[5]；(3)患者符合宫腔镜电切术治疗及麻醉临床指征；(4)患者及家属对本研究知情并同意。排除标准：(1)合并严重心肺、肝肾等重要器官功能障碍患者；(2)合并子宫脱垂、腺肌症、肌瘤、盆腔感染、阴道或内膜恶性肿瘤等生殖系统疾病患者；(3)合并凝血功能障碍等患者；(4)合并精神类疾病、沟通障碍等患者；(5)对本研究使用药物过敏者；(6)临床资料不全，依从性差患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表1

1.2 宫腔镜电切术切除子宫息肉

两组患者均行宫腔镜电切术治疗子宫息肉：嘱咐患者月经停经后3～7 d内入院治疗，检查血常规、凝血、心肺肝肾功能，指标均符合手术标准后行手术治疗。术前30 min肌注间苯三酚注射液(国药集团武汉中联四药药业有限公司)40 mg，并将0.9%NaCl溶液为膨宫液，最大膨宫压≤100 mmHg。取患者膀胱截石位行静脉麻醉，对患者阴道及宫颈常规消毒；探测患者宫颈深度，并采用扩张棒扩张宫颈管约10 mm。置入宫腔电切镜后，以200～240 mL/min速率向子宫内注入膨宫液；此时将电切功率调整至70～80 W，通过宫腔镜仔细明确患者息肉位置、大小、数量、息肉蒂与其周围组织的关系，并使用电切到逐步切除息肉。若患者有绝经、月经改变且无生育要求者，可切除内膜功能层、基底层及肌层2 mm的子宫内膜组织；若患者有保留生育功能要求，则单纯切除息肉及浅层内膜，注意避免过度切除造成肌壁电损伤。切除后采用50～60 W电凝止血；将切除组织送往检验科行病理检查。两组患者术后均行常规的抗感染治疗，研究在此基础上合并使用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.)，口服2次/d、10 mg/次。月经期间停服，停经后月经周期的11 d开始连服14 d，持续治疗3个月。嘱咐患者术后每季度复查1次。

1.3 子宫内膜厚度、月经情况记录

检测并记录两组患者术前及术后3、6、12个月的每月经期时间，采用月经失血图法(PBCA)评估患者月经量；采用多普勒超声仪(迈瑞，DC-N2S)检测患者子宫内膜厚度，以3条径线测量平均结果为标准。

1.4 血清E2、LH、FSH、Hb检测

采用全自动化学发光分析仪(Bayer ADVIVA Centaur)检测血清雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平，采用比色法检测血清血红蛋白(Hb)水平；随访12个月，记录术后12个月内不良反应(尿潴留、感染、异常子宫出血、宫颈黏连、子宫穿孔、性功能减退等)发生、不孕患者妊娠及子宫息肉复发情况。

1.5 治疗效果评价[6]

痊愈：患者月经经期、月经量、子宫内膜厚度均恢复正常，无异常子宫出血等临床体征；有效：经期缩短、月经量减少、子宫内膜厚度降低，临床症状明显改善但与常规标准仍有差异；无效：临床症状均无明显改善，子宫内膜厚度无显著变化或增厚。总有效率=(痊愈+有效)/总病例×100%。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 各指标水平变化及疗效比较

术前，两组各指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，组内各时间点与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组除术后6个月月经量与对照组比较，差异无统计学差异之外(P>0.05)；术后3、6、12个月经期长度、月经量、子宫内膜厚度、血清E2、LH、FSH水平均低于治疗前及对照组；Hb水平高于治疗前及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组术后总有效率为78.95%(痊愈27例+有效18例)高于对照组的57.14%(痊愈19例+有效9例)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各临床指标水平变化比较

续表2

2.2 随访不孕患者妊娠及子宫内膜息肉复发情况

研究组不孕患者术后妊娠率73.33%(11/15)，高于对照组不孕患者妊娠率35.71%(5/14)(P<0.05)；研究组术后12个月内累计复发患者12例(21.05%)，对照组共计21例(42.86%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3及表4。

表3 两组患者不孕患者妊娠情况[n(%)]

表4 两组患者子宫内膜息肉复发情况[n(%)]

2.3 性激素水平与子宫内膜息肉复发的相关性分析

将随访12个月患者性激素水平为自变量，并根据其中位数分为临界点，分为高表达(赋值为0)及低表达(赋值为1)；以患者是否复发子宫内膜息肉为因变量(发生赋值0，未发生赋值1)进行多因素Logistic回归，分析发现E2、LH、FSH的高表达与患者术后复发直接相关(P<0.05)。见表5。

表5 性激素水平与子宫内膜息肉复发的相关分析

2.4 不良反应发生情况比较

研究组术后不良反应发生率低于对照组(χ2=4.588，P=0.032)。见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

经宫腔镜电切术治疗后，短期内随访患者经期、月经量、子宫内膜厚度及性激素水平均得到改善；但通过12个月的随访发现，单纯手术治疗无法根治EP。随访6、12个月数据显示，两组患者疗效评价指标均有反弹，尤其性激素表达量的上升，与患者术后复发直接相关。但与单纯手术治疗效果相较，孕激素联合治疗可明显改善预后复发情况，不良发生率更低。

EP是子宫异常出血的常见原因之一，与不孕及无排卵性功血相关，表现为月经异常，如经血量增多、月经淋漓不净、行经时间过长等[7]。EP可干扰精子运输，阻碍胚胎着床；息肉中的腺体和间质对孕激素刺激反应迟钝，致使该部位植入不良；同时增生组织可诱发局部炎症反应，刺激内膜增生病变，加重不孕病情[8]。25%成熟型EP可随患者月经剥脱，75%患者在排除子宫肌瘤及恶性病变等其他器质性病变后，需采取药物刮宫或手术切除治疗[9]。宫腔镜电切术是目前临床常见的治疗方法之一，宫腔镜可提供直观手术视野，准确观察病灶部位、大小、外观以及息肉临近内膜变化，并直接取样活检；电切术切除内膜息肉，在不破坏子宫正常解剖结构前提下，能有效治疗子宫异常出血等症状，并明显改善生殖预后[10]。本研究显示，两组患者经宫腔镜电切术治疗后，子宫内膜厚度、经期、月经量及性激素水平均显著降低，Hb水平升高，且两组均有一定比例不孕患者在随访12个月内恢复妊娠(73.33%，35.71%)，短期内随访术后效果良好。该结果肯定了手术治疗切除内膜息肉、改善子宫内膜厚度的临床疗效，同时给临床提示不孕患者可能存在的病因。然而长期随访观察发现，单用电切手术治疗患者，术后EP仍有较高的复发比例(42.86%)。

EP的发生与患者子宫内激素环境紊乱密切相关[11]。高雌激素环境下，局部雌激素及孕激素受体表达失衡，性激素水平异常升高，LH表达上调均加剧月经出血量增加，刺激子宫内膜异常增生、出血；FSH持续协同雌激素共同诱导LHR的表达量，间接增强卵泡细胞上雌激素受体的结合能力，促进雌激素分泌，加剧内膜高雌激素浸润环境[12-13]。此外，FSH及LH不仅通过作用于相应受体，造成局部雌激素环境紊乱，引发子宫内膜增生；同时通过调控局部子宫内膜功能，使内膜增生及脱落失衡，进而促进EP的发展进程[14]。本研究显示，E2、LH、FSH均可独立影响患者术后EP的复发。地屈孕酮是天然孕激素，具有抗雄激素及抗皮质类固醇活性的药理特性，可通过上调促性腺激素释放激素表达量，刺激垂体下调卵巢雌激素分泌量，平衡体内E2、LH、FSH等性激素水平；并通过补充孕激素，增加其与受体结合能力，拮抗雌激素对子宫内膜的增生作用[15]；还提高宫内动脉血流量及血流速度，改善局部血液循环，促进内膜修复、降低器质性病变发生率[16]。地屈孕酮可改善子宫内膜分泌，通过促进细胞凋亡对抗雌激素作用，达到抑制内膜增生的疗效。本实验显示，研究组患者除6个月月经量比较无差异外，术后3、6、12个月子宫内膜厚度、性激素水平、月经量及经期改善程度均明显优于对照组，术后复发率及不良反应发生率更低。然而本研究尚有不足之处，对于诱发EP发生的其他影响因素未合并研究，后续需扩大研究样本及涉及因素，深入探讨。

综上，针对子宫内膜息肉患者采用宫腔镜电切术联合孕激素治疗效果理想，可有效改善临床症状；此外，E2、LH、FSH均可独立影响患者预后，可通过密切关注患者性激素水平并结合临床，及时采取相应预防或治疗措施，降低复发可能。