高流量氧疗与有创-无创通气序贯治疗对慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭患者肺氧合功能及预后的影响

井慎，高静，李莫振

(宿州市皖北煤电集团总医院外科重症监护病房，安徽 宿州 234000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)以气流受限为主要特征，患者气流受限不完全可逆，进行性发展[1]。急性呼吸衰竭在短时间内发生，严重威胁患者生命安全，氧气交换、二氧化碳清除功能障碍，致使低氧血症的发生，依照临床是否伴有高碳酸血症的发生，可分为Ⅰ型、Ⅱ型，临床以Ⅱ型呼吸衰竭居多[2]。机械通气是改善COPD伴呼吸衰竭患者呼吸困难症状的重要措施，通常包括有创和无创两种方式，其中无创通气不具有侵入性，易操作，临床应用广泛，然而部分患者无创通气达不到所需效果，仍然需要进行有创通气治疗[3]。近年来，临床提出有创-无创序贯治疗概念，在未达到撤机条件时，提前拔管，予以面罩吸氧等无创给氧方式。然而，由于耐受性差、禁忌证存在等原因，有相当一部分患者治疗失败而再次气管插管[4]。高流量氧疗通过输入充分加温湿化高流量混合气体，给予呼吸支持方式，在呼吸衰竭治疗、气管拔管后再插管预防等方面取得了较好的临床效果[5]。本研究拟比较高流量氧疗、有创-无创通气序贯治疗对COPD并严重呼吸衰竭患者肺氧合功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年6月宿州市皖北煤电集团总医院收治的104例COPD并发严重呼吸衰竭患者为研究对象，根据氧疗方式分为A组和B组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中COPD诊断标准，合并Ⅱ型呼吸衰竭[6]；(2)年龄18～80岁；(3)支气管-肺部感染加重致COPD合并呼吸衰竭；(4)经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并严重循环性疾病；(2)合并肝肾功能不全；(3)治疗前上气道或颔面部损伤；(4)合并上消化道出血、梗阻、气管-食管瘘等严重消化系统疾病；(5)合并肺结核、支气管哮喘等影响肺部功能的疾病；(6)合并凝血异常；(7)近1个月内使用激素类药物治疗；(8)临床资料不全。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

(1)A组给予经鼻高流量氧疗[7]，通过鼻导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者。仪器为斯百瑞OH-70B，根据患者鼻孔大小选择相应型号大孔鼻塞，初始气流50 L/min，根据舒适耐受情况进行调节，经RT200管路输送MR850加温湿化混合气体，调节氧流量达到血氧饱和度94%～290%。如患者能耐受，则给予持续治疗，亦可间断应用，暂停期间氧疗方式同B组。如呼吸频率<25次/min，无明显呼吸窘迫、血气分析达到基础状态、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)较治疗前降低20 mmHg以上则停止。(2)B组采用有创-无创通气序贯治疗[7]，先建立气管插管进行机械通气，待病情改善而又不具备撤机条件情况下，提前拔管改用无创正压通气，并逐渐撤机的过程。采用S/T设置(PB840)，人机接口为RT040型口鼻面罩。参数适应性调节，呼气相压力初始值4 cmH2O，逐步上调，尽量保证每次吸气动作均可触发呼吸机送气。吸气相压力初始值8 cmH2O，耐受后逐步上调。初始后备呼吸频率15次/min，吸气时间0.9 s，压力上升时间设置为默认值。根据患者呼吸情况，予以压力和吸氧浓度调节，使脉搏血氧饱和度维持在90%～94%，PaCO2维持在拔管前水平。首次接受无创通气治疗持续2 h以上，尽量持续应用，亦可根据患者耐受间断使用。无创通气暂停期间，予以鼻导管吸氧。当每日无创通气治疗时间在4 h以下时，停止无创通气治疗。

1.3 观察指标

(1)拔管后48 h评估疗效[8]：①显效：PaO2上升10 mmHg以上或PaCO2下降10 mmHg以上；②有效：PaO2上升且幅度不足10 mmHg，PaCO2下降且幅度不足10 mmHg；③无效：血气状态未改善，甚至有所加重。(2)临床指标：比较两组机械通气总时间、入住重症加强护理病房(ICU)时间、总住院时间及再插管率和治疗28 d内死亡情况。(3)血氧指标：分别于治疗前、拔管前、拔管后2、12、24及 48 h采集动脉血1.0 mL，丹麦血气分析仪测量PaCO2、PaO2、吸入氧浓度百分比(FiO2)，计算氧合指数，氧合指数=PaO2/FiO2。(4)心功能指标：所有患者均于治疗前、拔管前、拔管后7 d取静脉血5 mL，常温下3 000 rpm离心15 min，分离血清，置EP管。酶联免疫吸附法检测血清肌钙蛋白I(cTnI，上海酶联生物科技有限公司)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB，上海酶联生物科技有限公司)水平。(5)并发症及耐受情况：统计治疗期间患者胃胀气、口干、面部压伤、误吸等合并症发生率，比较两组耐受情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组临床指标比较

两组机械通气总时间、入住ICU时间、总住院时间、再插管率和死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床指标比较

2.3 两组拔管后血氧参数指标比较

同一时间点两组血氧指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后PaCO2较治疗前降低，PaO2、氧合指数较治疗前升高(P<0.05)；两组拔管前、拔管后2、12、24 及48 h的PaCO2、PaO2、氧合指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组血氧参数指标比较

2.4 两组心功能指标水平比较

同一时间点两组心功能指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后CK-MB、cTnI水平均较治疗前降低(P<0.05)；两组拔管前、拔管后7 d心功能指标CK-MB、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 两组耐受情况及并发症发生率比较

两组口干、误吸、鼻出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组胃肠气、面部压伤发生率分别为3.85%、0.00%，低于B组的19.23%、11.54%(P<0.05)；A组不耐受率低于B组17.31%(P<0.05)。见表6。

表5 两组心功能指标水平比较

表6 两组耐受情况及并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭往往会引发高碳酸血症、低氧血症、肺性脑病等，呼吸衰竭是COPD常见死因，积极治疗可缓解其临床症状，降低死亡率[9]。临床上多采用解痉平喘、机械通气、营养支持、抗炎药物、呼吸兴奋剂、祛痰吸氧、内环境纠正等措施治疗COPD合并呼吸衰竭。

近年来，临床提出采用有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭，在未达到拔管撤机标准前，撤除有创正压通气，给予无创正压通气，避免过久使用有创通气导致感染，又避免无创通气下存在的通气不足[10]。然而，相关研究显示[11]，部分患者存在无创通气不耐受或存在禁忌症的情况，导致治疗失败而再次气管插管。本研究统计两组治疗后临床缓解率，两组患者治疗效果相当；本研究还显示这两种通气方式均能改善患者PaCO2、PaO2、氧合指数等血气指标，高流量氧疗也可改善COPD合并患者氧合、降低二氧化碳分压、减轻气道窘迫，其疗效并不逊于无创正压通气，高流量氧疗冲刷死腔内气体，增加通气量，降低CO2水平，提高气体交换效率；与此同时，持续气流还提高了鼻咽部和食道压力，产生持续气道正压，复张肺泡，改善氧合[12]。Galala等[13]表明，高流量氧疗与有创-无创通气序贯治疗对于急性呼吸衰竭患者拔管后PaCO2、PaO2的治疗效果相当，与本研究结果一致。分析其原因可能与高流量氧疗的生理学效应有关，其可冲刷咽部死腔，高流量空氧混合气体进入鼻咽部，冲刷鼻咽部CO2，减少CO2重吸入；产生持续气道正压；减少鼻咽部阻力，通过持续气道正压使鼻咽部扩张，减少鼻咽部吸气阻力；复张肺泡，氧疗产生持续气道正压，在一定程度上复张肺泡；良好的湿化作用减少了传统氧疗吸入干冷气体致口鼻腔干燥、眼睛刺激等[14]。

长程机械通气增大患者经济负担，增加并发症发生风险，进而影响患者救治成功率。因此，导致呼吸衰竭的病因纠正后，应尽快撤机，而心脏是否能够耐受突然增加的负荷则是影响撤机成败的关键之一[15]。CK-MB、cTnT均为心肌损伤标志物，CK-MB为特异性心肌酶，存在于心肌细胞胞质，cTnT仅存在于心肌细胞，二者在心肌损伤诊断评估方面具有较高的敏感和特异度。本研究显示两组治疗后CK-MB、cTnI水平均较治疗前降低，且两组治疗后比较差异无统计学意义，提示二者对COPD合并呼吸衰竭患者心功能损伤相当。曹鹏等[16]研究显示随着通气时间延长，无创通气和高流量氧疗患者耐受性均呈明显下降趋势，但相较于无创通气，高流量氧疗患者耐受性下降缓慢。李琦等[17]研究也显示，高流量氧疗可将混合气体加温、加湿到舒适状态，降低面部压伤等发生率，提高患者依从性。本研究比较两组并发症发生和耐受情况，结果显示A组胃肠气、面部压伤发生率低于B组，A组不耐受低于B组，与上述研究结果一致，究其原因可能是高流量氧疗无紧扣面罩，长时间使用也不会对患者口鼻周围产生强烈压迫感，可调节吸入气体的温湿度，不影响患者说话和进食，相比于无创机械通气可以明显提高患者耐受情况较优。序贯治疗中，拔管时机至关重要，如何选择“切换点”是关系到序贯治疗成败的关键，本研究不足之处在于未对不同切换点产生的不同影响作进一步探讨，后续研究过程中，将展开进一步讨论分析。

综上，高流量氧疗与有创-无创通气序贯治疗COPD合并严重呼吸衰竭、维持肺氧合功能的效果相当，且两种治疗方式对患者心功能的影响无明显差异，相较于有创-无创通气序贯治疗，有创-高流量氧疗患者具有更佳的耐受性。