脊髓电刺激和神经阻滞联合治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效观察

解小丽，苏圣贤，林志光，杨源锋

带状疱疹是世界范围内的重要医学问题之一。它是人体感觉神经节内休眠的水痘-带状疱疹病毒重新被激活而出现的典型皮疹，并由该皮疹引起的相关疼痛而得名［1］。带状疱疹具有高达20% 的发病率［2］，且通常与年龄增长导致的免疫力下降有关。疼痛是该病最显著的症状，大多数患者在出疹前和出疹期间都有疼痛症状。这种急性期疼痛往往持续3～4 周，通常被描述为极度疼痛。皮疹消失后长时间持续的疼痛，传统上被称为带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）［3］。止痛治疗通常对这种持续的疼痛效果不佳，并可能导致抑郁症等并发症。事实上，带状疱疹后期可普遍发展为带状疱疹后遗神经痛。与疾病本身一样，带状疱疹后遗神经痛也与年龄呈密切的正相关［4］。例如，带状疱疹后遗神经痛在50 岁以下的患者中相对不常见，但在60 岁的患者中约有50%的发生概率。目前，治疗带状疱疹后遗神经痛的方法较为有限，主要包括抗病毒药综合治疗、神经传导阻滞、鞘内注射激素等，但均未取得较为理想的治疗效果［5］。伴随着治疗手段的探索与革新，脊髓电刺激技术在带状疱疹后遗神经痛的临床治疗中具有良好的疗效而被广泛应用。本研究采用脊髓电刺激与神经阻滞以及二者联合治疗带状疱疹后遗神经痛，以此评价其治疗的有效性及安全性，以期为带状疱疹后遗神经痛患者在临床预防与治疗中选择更优的治疗方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2017 年1 月至2020 年1 月在中山市人民医院接受带状疱疹后遗神经痛治疗的221 例患者为研究对象。通过查阅住院患者的住院数据以及电话随访的问卷信息，根据治疗手段的不同并严格按照带状疱疹后遗神经痛的诊断标准［6］，并排除阻碍治疗的不良症状，筛选出接受脊髓电刺激治疗、神经阻滞治疗以及二者联合治疗的患者分别为79 例、85 例和57 例。本研究征得中山市人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情并同意。患者基本情况见表1。

表1 221 例患者基本信息

1.2 诊断标准

患者出现皮疹时，可用临床方法诊断是否为带状疱疹，使用涂片和电子显微镜就可以检测到囊泡中是否有疱疹病毒。然而，却不能区分单纯疱疹病毒和水痘⁃带状疱疹病毒。聚合酶链式反应（PCR）、直接免疫荧光分析法（DFA）、皮肤活检和病毒培养是非典型性带状疱疹的实验室诊断方法［6］。PCR 可检测水痘⁃带状疱疹病毒在囊泡液中的DNA。因此，PCR 被认为是对带状疱疹最敏感和特异性的诊断实验。PCR 可对病变液、血液、血浆、脑脊液和支气管肺泡灌洗液进行检测。DFA 可作为PCR 的替代品，与病毒培养相比，它具有高灵敏度、低成本。因此，DFA 比病毒培养更受青睐。对于带状疱疹脊髓炎患者，无法从血液或脑脊液中分离病毒。因此，带状疱疹脊髓炎只能通过临床表现、横向脊髓炎、脊柱磁共振成像来诊断。对于节段性带状疱疹麻痹，可表现为疼痛的皮肤皮疹伴肌无力，肌电图显示受损区域的急性去神经支配。

1.3 治疗方法

1.3.1 脊髓电刺激治疗 参考罗奇等［7］报道的方法。患者取俯卧位，充分暴露腰部及背部，常规消毒、铺巾、局麻，X 线下定位L2～3 或L1～2 棘突间隙为穿刺进针点，穿刺针到达硬膜外腔后开始植入电极（均使用单根8 触点电极），注意患者反应。最终电极上端植入位置为皮损节段的上1～2 个椎体，腰段带状疱疹患者电极上缘植入T9～10 椎体水平。尽量靠近中线偏患侧，到达目标点位后行术中电生理测试，确保电流能完整覆盖疼痛区域，且无其他区域的不适感（双腿或对侧躯体）。若电流分布不理想，需反复调整电极位置，直至达到理想的覆盖区域。然后用锚在皮肤上固定电极导线，敷料包扎。术毕连接体外神经刺激器，调整参数至最佳（电流能完整覆盖疼痛区域，且无其他区域不适感），连续刺激7 d 后拔除测试电极，观察疗效。

1.3.2 神经阻滞治疗 参考Alicino 等［8］和董其坤等［9］报道的方法。根据患者疼痛部位、皮肤色素沉着和瘢痕分布确认受累的胸神经根节段并做相应的体表定位：头面部通常选择枕大神经，穿刺阻滞部位为枢椎（C2）横突内后方“入肌点”；胸腰腹部选择肋间神经，穿刺阻滞部位为肌间沟；下肢和骶部选择股神经，穿刺阻滞部位为腹股沟韧带中间下方约1 cm。患者取俯卧位，双侧上肢外展置于头下或躯干两侧，胸腹下垫枕使之处于舒适状态，连接心电监护仪，监测脉率、血压和血氧饱和度；使用超声成像系统和凸阵探头（2～5 MHz），术野常规消毒铺巾，用无菌套膜包裹探头，将探头放置于需要阻滞的肋间隙平面（与胸椎纵轴垂直），先显示胸椎棘突-横突-胸膜平面影像，再适当下移探头显示胸椎棘突-椎板-胸膜平面影像，椎板外侧缘下方即为椎间孔外口部位，按平面内技术调整穿刺针尖到达椎间孔外口部位，回抽无血、无气，即可注药；每个节段各注射消炎镇痛液3 ml，其中消炎镇痛液的配制为2% 利多卡因4 ml、复方倍他米松7 mg/ml、维生素B60.2 g/4 ml、维生素B120.5 mg/ml，生理盐水10 ml，共计20 ml；每7 d 治疗1 次，连续治疗3 次为1 个疗程。

1.3.3 脊髓电刺激与神经阻滞联合治疗组［10］神经传导阻滞根据疼痛部位结合皮肤损害区域，选择相应外周神经进行穿刺阻滞，并注射局部麻醉药物（方法同神经阻滞治疗组）。同时行脊髓电刺激术（方法同脊髓电刺激组）。疗程同其他2 组。

1.4 观察指标

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［11］评价患者疼痛的改善情况。根据疼痛程度及对日常生活产生的影响进行VAS 等级评分。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality in⁃dex，PSQI）评分评价患者的睡眠质量改善情况［12］。评分范围为0～21 分，当评分大于等于8 分时则代表患者可能经受睡眠障碍的困扰。PSQI 评分越高，患者的睡眠质量越差。在整个随访过程中，记录3 组患者治疗前及术后1、3、6 及12 周的VAS 评分、PSQI 评分及不良反应与并发症发生情况。根据疼痛缓解状况及相关临床症状的改善情况对治疗效果进行评估［13］，从而计算出不同治疗方法的治疗效率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件处理所得数据，计量资料以±s表示，使用独立样本t检验；组间及组内各时间点之间的比较采用χ2检验。P<0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者的疗效比较，差异具有统计学意义（P<0.05），且各组中高年龄组的治疗效果劣于低年龄组（P<0.05）。见表2。

表2 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者疗效比较［例（%）］

2.2 治疗前后VAS 评分比较

由表3 和图1 可见，3 组患者治疗后的VAS 评分与治疗前相比均有所降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且各组中高年龄组的VAS 评分高于低年龄组（P<0.05）。

表3 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者治疗前后VAS 评分比较（分，± s）

表3 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者治疗前后VAS 评分比较（分，± s）

注：与治疗前比较aP<0.05；VAS 为疼痛视觉模拟评分

组别脊髓电刺激治疗组低年龄组高年龄组神经阻滞治疗组低年龄组高年龄组联合治疗组低年龄组高年龄组例数治疗前术后1 周术后3 周术后6 周术后12 周15 64 7.50±1.80 8.82±2.97 5.50±0.83a 5.80±0.79a 4.30±0.75a 4.50±0.56a 3.20±0.72a 3.50±0.56a 2.30±0.70a 2.50±0.64a 23 62 8.41±1.02 8.66±2.18 6.80±1.19a 6.90±0.94a 5.34±0.69a 5.54±0.68a 3.98±0.71a 4.02±0.55a 2.47±0.83a 2.63±0.80a 0.72±0.62a 0.94±0.67a 14 43 7.92±0.98 8.38±1.05 4.37±0.37a 4.87±0.39a 3.67±0.71a 3.81±0.73a 2.19±0.59a 2.34±0.63a

图1 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者治疗前后VAS 评分比较

2.3 治疗前后PSQI 评分比较

由表4 和图2 可见，3 组患者治疗前后PSQI评分比较差异具有统计学意义（P<0.05），治疗后睡眠质量（quality of sleep，QS）评分也显著低于治疗前，且各组中低年龄组的QS 评分低于高年龄组。

表4 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者治疗前后QS 评分比较（分，± s）

表4 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者治疗前后QS 评分比较（分，± s）

注：与治疗前比较aP<0.05；QS 为睡眠质量

组别脊髓电刺激治疗组低年龄组高年龄组神经阻滞治疗组低年龄组高年龄组联合治疗组低年龄组高年龄组例数治疗前术后1 周术后3 周术后6 周术后12 周15 64 15.43±2.50 15.73±2.08 10.60±1.60a 10.81±1.25a 8.70±0.85a 8.96±0.91a 6.50±0.75a 7.10±0.62a 4.30±0.55a 4.56±0.70a 23 62 15.21±1.66 16.20±2.30 12.90±1.10a 13.19±1.56a 9.60±0.92a 9.87±1.01a 7.20±0.73a 7.80±0.65a 5.35±0.49a 5.71±0.55a 3.94±0.51a 4.04±0.53a 14 43 15.61±2.26 16.38±2.09 9.36±1.02a 9.84±1.07a 7.28±0.88a 7.33±0.78a 5.29±0.71a 6.20±0.56a

图2 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者治疗前后PSQI 评分比较

2.4 安全评估

3 组患者的不良反应相似，大多数不良反应为轻度。见表5。

表5 脊髓电刺激治疗组、神经阻滞治疗组及联合治疗组患者不良反应比较

3 讨论

带状疱疹，是由水痘⁃带状疱疹病毒重新被激活引起的。主要表现为疼痛性水泡，当水痘⁃带状疱疹病毒细胞介导的免疫功能随着年龄增长而衰退或减弱时发生［14］。带状疱疹可伴有急性神经痛，还会出现视觉、神经或内脏并发症。随着最初的水痘⁃带状疱疹病毒感染消退，病毒颗粒传播到颅根和背根神经节，且不再受到血液抗体的保护。但该病毒仍然潜伏着，并可能在细胞介导的免疫力减弱时重新被激活。在适当的条件下，病毒会复制，导致非特异性前驱症状，包括不适、头痛、发烧或皮肤感觉异常（如瘙痒、灼烧、疼痛）。典型的皮疹在2～3 d 内出现，在3～5 d 后出现新的病变。通常影响单个的或单侧的皮节，黄斑丘疹病变出现在近端至远端，进展为清晰的囊泡，随后变为浑浊，最终在7～10 d内结痂。病变通常在发病后2～4 周愈合，但瘢痕和色素沉着变化是常见的现象［15］。带状疱疹的诊断是典型的临床诊断。虽然带状疱疹在前驱症状期间很难识别，但典型的皮疹出现有助于临床诊断。通常不需要检测，但考虑到可疑的单纯疱疹复发病变的患者，或疑似带状疱疹的患者，可能是由病毒引起疼痛而没有发生病变，在不典型表现下需要检测来判断，如免疫功能低下患者可能发生的广泛播散性病变［15］。检测有助于区分带状疱疹与其他水泡性皮肤病，如接触性皮炎或疱疹样皮炎。囊泡或其他体液的聚合酶链式反应检测是首选，因为其具有高灵敏度和特异性（分别为95%和100%）和耗时短的优点［14］。带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的并发症，被定义为在皮疹发生后至少持续90 d 的皮肤瘤分布中的疼痛。在大约20%的带状疱疹患者中发生［16］，80% 的病例发生在50 岁或以上的患者中。疼痛为灼烧性或电击样疼痛，可能与异位性痛觉或痛觉过敏有关。带状疱疹后遗神经痛是由神经内病毒复制引起的炎症反应继发的神经损伤引起的［17］。危险因素包括年龄较大、严重的前驱症状或皮疹、严重的急性带状疱疹疼痛、免疫抑制和慢性疾病，如糖尿病和狼疮。带状疱疹后遗神经痛引起的疼痛常会使人衰弱，并影响身体功能、心理健康和生活质量。疼痛管理策略应以症状控制为重点。

对于带状疱疹后遗神经痛，一般的镇痛治疗并不能达到理想的效果。脊髓电刺激治疗是通过刺激负责触觉与振动觉的神经纤维，关闭神经对疼痛感的传递，有效减轻顽固性疼痛，降低交感兴奋性，改善血液循环与氧供情况［18］。从电生理角度来看，脊髓电刺激治疗是对脊髓背角产生刺激，可有效减少神经性疼痛信号的传导，明显阻碍神经可塑性发生改变，遏制中枢敏感性。此外，脊髓电刺激是对神经进行双向传导刺激，可有效改善外周神经有害神经递质的释放，抑制外周敏化的持续作用。此治疗方法，不仅具有良好的镇痛效果，还在预防急性带状疱疹发展中起着决定作用。而神经阻滞治疗法可将药物直接注入发病神经周围，使神经周围迅速有足够的药物浓度来阻断神经传导，快速地缓解神经阻滞带来的血管痉挛问题，并使血液循环能够快速得以改善，而且对于疼痛也能迅速缓解，从而达到快速的治疗效果。神经阻滞治疗会用到低浓度的局麻药，它能阻断神经对疼痛的传导，对于神经组织的代谢活动也有改善作用，从而对疼痛的恶性循环起到有效阻断；糖皮质激素具有抗炎效用，局部注入小剂量的糖皮质激素即可在局部保持较高浓度，从而避免药物的全身性不良反应；维生素类药物对于神经细胞具有营养作用，对于神经细胞的损伤有修复及促进再生的良效，从而有助于神经细胞功能的发挥［19］。神经阻滞对带状疱疹后遗神经痛患者的治疗是一种微创治疗，通过阻断神经系统的异常敏感性，加速血液中致痛物质的代谢，并促进受损神经的修复，从而使患者的疼痛程度有效减轻。

本研究中，脊髓电刺激不仅能增加施万细胞的活性，促使其释放神经生长因子，进而促进受损神经的修复，减少患者的疼痛。而且还能减少兴奋性氨基酸的释放并刺激镇痛物质氨基丁酸的释放，从而起到镇痛的作用。此外，脊髓电刺激还可根据患者病情变化灵活调节模式，避免使患者产生不适感［20-21］。脊髓电刺激在改善患者疼痛和睡眠质量方面均取得了可观的治疗效果，这与杨文荣等［22］的研究效果一致。本研究中采用神经阻滞治疗后患者的VAS 评分和PSQI 评分均降低，说明神经阻滞治疗有一定的疗效。同时，还联合了脊髓电刺激和神经阻滞对患者进行了治疗，结果显示这种联合治疗可有效缓解患者疼痛，在改善患者睡眠质量的同时不良反应及并发症的发生率均有所降低。对比单一治疗的脊髓电刺激治疗和神经阻滞治疗，具有较好的安全性。

4 小结

本研究结果显示，与治疗前相比，患者治疗后第1、3、6 和12 周的VAS 评分均呈显著性降低，联合治疗方案的治疗效果更好，且联合治疗还能有效地改善患者的疼痛及睡眠质量。综上所述，脊髓电刺激联合神经阻滞治疗对于缓解带状疱疹后遗神经痛患者疼痛、改善睡眠质量有显著作用，且见效迅速，值得临床推广。但本研究为单中心研究，样本量较小，且随访时间较短，未来仍需要多中心、大样本进一步研究论证。 带状疱疹后遗神经痛较难治愈，症状可能持续数年，有时甚至终生，预防成为大多数易感人群的现实目标。当预防措施失败或从未实施时，多模式治疗方法，值得进一步研究。