颈椎椎间盘突出致脊髓半切综合征误诊为脑卒中1例报告

崔英杰，孙文卓，张红梅，臧舒婷，李 悦，常玉霞*

1.河南省人民医院（郑州大学人民医院）急诊医学科，郑州 450003

2.河南省人民医院（郑州大学人民医院）护理部，河南省护理医学重点实验室，郑州 450003

脊髓半切综合征（BSS）由Brown-Sequard于1849年首次提出［1］，是由外部压迫和内部病变等原因引起的一种罕见的脊髓不完全性损伤，通常发生在颈部［2］。可由创伤（如枪伤、刺伤、骨折及椎体脱位）和非创伤（如肿瘤、硬膜外血肿、多发性硬化症、辐射等）引发［3-5］，因椎间盘突出导致的BSS相对较少［6-7］。BSS表现为病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫痪；对侧损伤平面以下疼痛、温觉丧失［8-9］，有轻度到严重的神经功能受损。BSS占创伤性脊髓损伤的1% ~ 4%［10］，国内外相关文献报道较少，主要为个案报道［2，11］。本院急诊科于2020年10月22日收治1例因存在类卒中症状，初期被误诊为急性脑梗死，在下级医院进行过溶栓治疗的BSS患者，现对诊疗过程进行梳理分析，报告如下。

1 病例资料

患者，男，40岁，因颈部疼痛伴左侧偏瘫4 h入院。患者4 h前颈部疼痛剧烈，伴全身麻木、左侧肢体偏瘫，活动受限，就诊于当地医院；经影像学检查，当地医院诊断为急性脑梗死，给予尿激酶溶栓等治疗；治疗后患者症状持续存在。为进一步诊治，转入本院急诊科抢救室，抢救时意识清醒，体温36.5℃，脉搏85次/min，呼吸18次/min，血压 131/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急诊脑卒中医师首诊，见患者双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；血糖6.8 mmol/L（电子血糖仪）；血常规、凝血项、病毒快检四项、肾功能、电解质均未见明显异常；心电图示窦性心律、律齐；头部MRI未见明显异常。再次询问病史：4 h前患者因颈部不适行至当地诊所门口，突遇障碍物致颈部剧烈疼痛，进入诊所行颈部按摩后即出现全身麻木、左侧肢体偏瘫现象。在本院行颈椎MRI检查，示C3/C4椎间盘脱出，C4/C5/C6/C7椎间盘突出。骨科医师查体：左上肢屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、小指外展肌力均为0级；左下肢屈髋、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈肌力均为0级，左下肢肌张力减退；左肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜、膝腱、跟腱反射均减退；左霍夫曼征、巴彬斯基征阴性，腹壁、提睾、肛门括约肌反射均减退。骨科医师认为患者存在类卒中症状，但上述检查，尤其是头部MRI检查结果排除了急性脑卒中可能。结合患者就诊前颈部扭伤且行颈部按摩的病史及颈椎MRI检查结果，诊断为颈脊髓损伤并不全瘫，且符合颈椎椎间盘突出导致的BSS。立即予患者颈托外固定并留置尿管；考虑患者脊髓存在外部压迫，建议早期手术减压。随后患者转入骨科，立即给予丁丙诺啡透皮贴剂外用缓解疼痛，肌内注射甲钴胺（0.5 mg）、牛痘疫苗（3.6 IU）营养神经，静脉滴注丙帕他莫（2 g）抗炎止痛、神经节苷脂（100 mg）促进神经功能恢复。患者于就诊当日在全身麻醉下行颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）。术后静脉滴注药物同前；实验室检查提示炎性指标较高（白细胞计数16.71×109/L），采用克林霉素（0.9 g）静脉滴注抗感染，炎性指标于术后第4天恢复正常。患者术后恢复可，于10月28日出院。出院时患者左上肢屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、小指外展肌力均为1级；左下肢屈髋、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈肌力均为3级，左下肢肌张力减退；转入当地医院继续进行康复治疗。患者住院期间未发现出血现象。术后11个月随访，患者左侧肌力恢复至4级，伴左上肢皮温低，无其他并发症发生。病例术前MRI见图1。

图1 病例术前MRI

2 讨 论

在颈椎外伤和椎间盘发生退行性病变的情况下，当突出的椎间盘组织较大且同时偏向一侧时可能会引发BSS，脊髓前索和外索中的皮质脊髓束和在脊髓内交叉的脊髓丘脑束受压分别导致损伤节段平面以下同侧运动功能障碍和对侧温痛觉障碍，后索受累则导致位置和振动觉障碍［12］。

本例患者发病初期因类卒中症状在当地医院诊断为急性脑梗死并进行了尿激酶溶栓治疗。Shima等［13］的研究指出，脊髓损伤导致的BSS可被误诊为脑梗死。急性偏瘫是缺血性脑卒中和颈脊髓损伤的共同症状，提示在脑卒中的鉴别诊断中应考虑颈脊髓损伤，反之亦然。Kim等［14］分析了在急诊科首次被误诊为脑卒中的9例患者临床和影像学资料，9例患者均因急性偏瘫症状接受了组织纤溶酶原激活剂（TPA）治疗，急诊影像学检查均未发现颅内出血；并指出急性偏瘫症状除脑卒中外，也可发生于自发性颈椎硬膜外血肿、颈椎椎间盘突出引起的BSS、颈椎硬膜外脓肿等颈椎病变。如急性发作偏瘫患者排除了中风，颈椎MRI可帮助排除 BSS［15］。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［16］指出，严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于在短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗须根据患者个体情况决定。在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中患者尽早治疗，避免由于其他诊断性检查延误治疗。本例患者在当地医院治疗时，因无法进行急诊MRI检查，当地医院也未询问到患者就诊前有颈部扭伤和按摩的情况，认为患者有急性脑梗死的可能，故采取了溶栓治疗。Kim等［14］的研究发现，不适当的TPA治疗并未加重患者的神经功能状况，但建议医师在开具溶栓药物处方时仍应谨慎。当患者出现急性偏瘫症状时，除脑卒中外还应考虑各种类似脑卒中的疾病，以避免误诊。

本例患者平日偶感颈部不适，多次于当地诊所行颈部按摩，未至医院进行规范诊治。此次在颈部扭伤、按摩后发生全身麻木、左侧肢体偏瘫。杨民等［12］报道的8例颈椎椎间盘突出致BSS的患者中，2例为颈部扭伤、1例为推拿按摩导致 。陈丽贤等［17］和谌祖江等［18］关于颈部推拿与脑卒中的相关研究表明，推拿后脑卒中的发生具有不可预测性，是该种疗法的严重并发症。有颈部扭伤、推拿史的患者，如发生类卒中症状，排除脑卒中诊断后应警惕BSS的可能。

综上，本研究总结分析了1例初期误诊为急性脑卒中的BSS患者的临床资料，提示医师在临床工作中须从多个角度考虑患者病情，仔细询问病史，综合分析，多重考虑，做到全面评估和正确判断，以免发生误诊误治。