循经远取动法联合蜡疗对中风后肩痛患者疼痛、上肢运动功能、日常生活能力及血清白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、一氧化氮水平的影响※

张明明 郝 娜 国赢男 肖文霞 李洪梅△

(1.河北省衡水市中医院中医内科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市中医院脑病科，河北 衡水 053000；3.河北省衡水市中医院护理部，河北 衡水 053000；4.河北省衡水市中医院脾胃病科，河北 衡水 053000)

中风是临床上常见的心脑血管疾病，具有并发症多、致残率高的特点，中风后肩痛就是其常见的并发症之一。流行病学研究显示，我国中风患者超过半数都伴有不同程度肩痛，其中多数患者的肩痛在中风后1个月内产生，约有三分之一的患者在中风后2个月内发生[1-2]。中风后肩痛主要表现为患肩关节放射性疼痛肿胀，痛感延伸至手部，静止时自发性疼痛，活动时疼痛加剧，进而导致患肢运动功能障碍、肩关节活动范围受限，如果无法获得及时治疗或久治不愈，则可能导致肩胛肌肉萎缩、肩手关节挛缩变形，引起肩手不可逆的运动功能障碍，造成患者终身残疾[3-4]。蜡疗是将加热后的液体石蜡作为导热体，涂敷于患处而达到治疗疾病的目的，具有温经通络的作用，研究表明蜡疗可明显促进中风后上肢运动功能恢复[5-6]。为进一步提高临床疗效，2019年5月至2021年5月，我们采用循经远取动法联合蜡疗治疗中风后肩痛100例，并与单纯采用蜡疗治疗100例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部200例均为河北省衡水市中医院中医内科门诊中风后肩痛患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组100例，男48例，女52例；年龄47～71岁，平均(59.68±5.15)岁；病程12～36 d，平均(15.26±6.84)d；病因：脑梗死47例，脑出血53例；病位：左侧52例，右侧48例。对照组100例，男46例，女54例；年龄46～71岁，平均(59.38±5.82)岁；病程12～37 d，平均(16.05±6.92)d；病因：脑梗死49名，脑出血51名；病位：左侧53例，右侧47例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]及《中国脑出血诊治指南(2014)》[8]中脑梗死和脑出血诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中中风的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄40～75岁，病情处于恢复期且并发有患侧肩痛；患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 病情处于中风急性期的患者；合并有肩关节周围炎、颈椎病、颈肩部外伤者等可能对本研究结果造成干扰者；有严重认知障碍，交流沟通能力差，无法按要求完成治疗者；患有严重心、肝、肾功能异常者。

1.3 治疗方法 2组均根据《中国脑血管病防治指南》[10]做好中风后的2级预防工作，包括控制血压、血糖、血脂，寻找中风事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，避免疾病复发，同时在专业康复师的指导下取良肢摆放位并进行合理的被动运动锻炼。

1.3.1 对照组 予蜡疗治疗。具体操作如下：取适量医用石蜡使其在56 ℃熔点下熔化，将熔融状态的医用石蜡转移至专用瓷盘中制成约2～3 cm厚的蜡饼，待温度降至40～45 ℃时迅速取出并固定于患侧肩部，随后用棉垫包裹石蜡进行保温，热敷30 min，每日治疗1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上施以循经远取动法治疗，即循经远端取穴针刺联合肩关节运动治疗。针刺疗法：根据患者疼痛部分循经远端取穴，云门穴区疼痛选取手太阴肺经鱼际穴，肩髃穴区疼痛取手阳明大肠经合谷穴，肩髎穴区疼痛取手少阳三焦经中渚穴，臑俞穴区疼痛取手太阳小肠经后溪穴，疼痛涉及多个部位者则循经混合取穴。采用0.35 mm×40 mm一次性针灸针直刺，诸穴均采用提插捻转平补平泻手法，得气后留针30 min。肩关节运动疗法：由康复师在患者处于仰卧位的情况下对患侧肩关节进行前屈、外旋、内展等被动活动，以患者出现疼痛为度，每次20～30 min，每日1次，连续治疗6 d休息1 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗14 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 疼痛症状 比较2组治疗前后疼痛症状变化情况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评价，得分范围为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈[11]。

1.4.2 上肢运动功能 比较2组治疗前后上肢运动功能变化情况，采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)上肢部分进行评分，共33个测试项目，无法完成记0分，部分完成记1分，全部完成记2分，最高为66分，评分越高表示上肢运动功能越好[12]。

1.4.3 日常生活能力 比较2组治疗前后日常生活能力变化情况，采用改良Barthel指数评分量表(MBI)进行评价，公布共包括10内容，每项均按照5个等级进行评估，最高为100分，得分越高表示日常生活能力越好[13]。

1.4.4 实验室指标 比较2组治疗前后血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平变化情况。IL-6及TNF-α均采用放射免疫分析法进行检测，NO采用硝酸还原酶法检测，相关试剂盒均采购自武汉赛培生物科技有限公司，

2 结果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS变化比较 分，

2.2 2组治疗前后FMA上肢部分评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后FMA上肢部分评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后FMA上肢部分评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FMA上肢部分评分变化比较 分，

2.3 2组治疗前后MBI评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后MBI评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后MBI评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后MBI评分变化比较 分,

2.4 2组治疗前后血清IL-6、TNF-α及NO水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后血清IL-6、TNF-α及NO水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后血清IL-6、TNF-α及NO水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清IL-6、TNF-α及NO水平变化比较

3 讨论

目前，中风后肩痛的发病机制尚不十分清楚，一般认为其发生可能与多种因素有关。首先，中风后引起的中枢及外周神经元受损，可造成对应的神经性疼痛[14]；其次，患者在中风初期错误的运动损伤或牵拉，可导致肩关节出现不同程度的肌肉或关节损伤，包括肩关节脱位、肩袖撕裂、肌肉痉挛等，从而引起肩部产生痛感[15]。目前，临床上对于中风后肩痛患者除了做好脑血管疾病的2级预防外，则主要采用止痛药物口服、关节注射、物理疗法及康复训练，其中物理疗法以其疗效确切、操作简便、安全性好而受到临床的认可和欢迎。蜡疗就是临床上常用的物理疗法之一，其利用石蜡比热容大、熔点低、导热性好的特点，对患肢进行局部热敷，可促进毛细血管扩张，加快患处血液循环，提高组织内淋巴液吸收，放松肌肉，缓解肿痛，同时由于热胀冷缩原理，热敷石蜡在降温过程中还可对患肢产生一定程度的压迫作用，对肌肉组织产生刺激作用，对上肢运动功能的改善具有一定积极作用[16]。有研究表明，蜡疗可改善中风后偏瘫患者肩部肌群痉挛状态，促进上肢运动功能恢复,从而减少肩痛的发生[17]。

中风后肩痛属中医学痹证的范畴，认为是由于中风后经脉不畅，气血运行受阻，加之病情尚处于恢复期，初步平稳，肢体多静少动，更易加剧气血瘀滞，不通则痛。因此，本病症结在瘀、滞，而治疗关键在于疏、导。针刺疗法是中医学治疗中风诸证的常用疗法，具有疏通经络、调理气血的功效[18]。循经远端取穴是针刺疗法的重要取穴原则，是指在患处所在经脉的远端取穴治疗疾病的方法，体现了“经脉所过，主治所及”的治疗规律。我们采用循经远端取穴的方法治疗中风后肩痛，根据患者疼痛部位所属经脉的不同而选择对应的腧穴，针对性地进行治疗，疏通经脉，促进气血运行，从而可以有效缓解相应部位的疼痛[19]。现代研究认为，针刺能够刺激神经元信号传导，加快受损神经元的恢复和神经传导网络的重建，缓解神经性的肌肉痉挛等症状[20]。研究表明，中风后肩痛的发生与肩关节的被动活动度有相关性，肩胛周围肌肉的痉挛导致肌张力过高，使盂肱关节在屈曲、内收、内旋等运动时出现疼痛[21]。我们采用肩关节运动疗法治疗，辅助患者进行被动运动锻炼，可使瘀结的经气运行畅达，加快患肢血液循环，改善肌张力，避免长时间静息体位造成的局部循环障碍，有利于患者增加活动角度，形成良性循环促进肩关节功能的恢复，改善疼痛症状。

疼痛VAS是评价疼痛程度的常用量表，FMA上肢部分评分可以对中风后患者的上肢运动功能进行综合评价，MBI则主要是对患者的日常生活能力情况进行评价，三者均是临床常用的评价量表。近年来研究表明，中风后肩痛与无菌性的炎性反应存在密切关系，中风后可诱发神经—免疫反应，激活促炎因子，同时促炎因子的聚集会进一步导致疼痛、水肿等，造成肩关节囊粘连，进一步加剧患者肩痛[22]。TNF-α和IL-6都是机体内重要的促炎因子，其中TNF-α是巨噬细胞分泌最早的炎症因子之一，在机体的免疫应答过程中能够介导中性粒细胞和T淋巴细胞的激活，增加血管通透性，促进炎症因子的释放，并聚集形成炎性反应，因此过量的TNF-α会引起机体过激的炎性反应，而对机体产生不同程度的损伤[23]。IL-6则是由活化T淋巴细胞、成纤维细胞等分泌的一种细胞因子，能促进炎症因子的聚集，调节机体的免疫应答反应，刺激肝细胞合成急性期蛋白，参与炎性反应[23]。NO是具有多种生物活性的内源性细胞因子，在关节炎性反应中具有重要的调节作用，NO的过度释放会促进软组织细胞凋亡，进而导致软组织坏死[24]。本研究结果显示，治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，FMA上肢部分评分及MBI评分均高于对照组(P<0.05)，IL-6、TNF-α及NO水平均低于对照组(P<0.05)。提示循经远取动法联合蜡疗对中风后肩痛疗效确切，可有效缓解患者疼痛症状，改善上肢运动功能，提高日常生活能力，其作用机制可能与降低IL-6、TNF-α及NO水平，抑制炎症相关因子的释放和聚集，减轻肩部炎性反应有关。