胸腔镜辅助下右胸小切口行二尖瓣成形术同期三尖瓣成形术的疗效及安全性研究*

马云鹏，齐胤尊，刘瑞生

（天水市第一人民医院 心血管外科，甘肃 天水 741000）

退行性心脏瓣膜病的发生率随着年龄的增长而增加，退行性心脏瓣膜病通常是二尖瓣环钙化的晚期体现[1]。随着医疗技术的快速发展，目前临床针对退行性心脏瓣膜病多采取胸腔镜微创手术治疗，大部分欧美国家已常规开展该手术并取得良好效果[2-3]。胸腔镜辅助下右胸小切口手术治疗心脏瓣膜病是微创心脏瓣膜手术之一，通过内镜将手术区域情况传送至高清显示屏上，便于放置瓣膜及成形环，具有创伤小、术后恢复快等优势[4-5]。

临床中发现退行性心脏瓣膜病患者不仅出现二尖瓣轻度狭窄、中度或重度关闭不全，且多伴有功能性三尖瓣反流，临床针对中、重度功能性三尖瓣反流的退行性心脏瓣膜病患者，可在行常规正中开胸二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty, MVP）同期行三尖瓣成形术（tricuspid valvuloplasty, TVP）。目前国内外研究显示，在心脏瓣膜病患者中开展MVP、TVP 可获得满意近期疗效[6-9]。微创治疗作为外科手术的重要发展方向，退行性心脏瓣膜病患者行胸腔镜辅助下右胸小切口MVP 及同期TVP 是否可获得满意手术效果及预后尚缺乏报道。鉴于此，本研究特针对上述问题开展前瞻性研究，以便为退行性心脏瓣膜病的微创治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2020年5月天水市第一人民医院收治的82 例退行性心脏瓣膜病患者作为研究对象。将患者分为对照组和研究组，各41 例。纳入标准：①年龄51～80 岁；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；③心脏彩色多普勒超声检查显示二尖瓣轻度狭窄、伴中度（或重度）关闭不全；④伴继发性右心室扩张；⑤心脏彩色多普勒超声检查显示三尖瓣中度（或重度）功能性返流，舒张期三尖瓣瓣环径/体表面积≥21 mm/m2；⑥患者或家属对本研究知情同意。排除标准：①伴有严重外周神经疾病、精神疾病或存在认知或沟通障碍；②肝、肾等重要脏器功能严重障碍或伴有凝血功能障碍、免疫缺陷；③无法耐受手术及麻醉风险；④伴有先天性心脏病、严重心肌缺血、心律失常、心肌炎等心脏疾病；⑤需同期行其他手术治疗；⑥伴有严重内科合并症、生命体征不稳定；⑦病情突然恶化或治疗过程中并发其他急性疾病；⑧参与其他研究；⑨依从性差。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者临床资料比较 （n=41）

1.2 方法

研究组患者行胸腔镜辅助下右胸小切口MVP及同期TVP。患者全身麻醉，右侧垫高，取平卧位，双切口法进入胸腔镜（于患者右侧胸骨旁第4 肋间至右锁骨中线作一长4～5 cm 切口作为主操作口，右腋中线第5 肋间作一长1～2 cm 切口作为腔镜孔），探查胸腔组织结构，采用电刀斜行切开前侧心包，悬吊处理，进行股动脉、静脉插管建立体外循环，中心静脉引流、主动脉插管，灌注4℃左右心脏停搏液，打开右心房，切开房间隔，暴露左心房及二尖瓣；术者探查二尖瓣情况，参照瓣叶脱垂部位、键索延长情况，使用人工键索1～3 根，完成注水试验后，采用测瓣环器测定瓣环大小，根据个体情况选择适合的C 形环（或O 形环），通过主操作孔进入成形环，间断缝合固定于二尖瓣瓣损处，完成MVP。术者探查三尖瓣情况，行人工瓣环成形术完成TVP。缝合房间隔切口，膨肺左心房排气，按压心脏排气，开放升主动脉，缝合右心房切口，开放上、下腔静脉，复温，止血，关停体外循环，缝合右心耳、心包切口，胸腔闭式引流，关胸。

对照组患者行常规正中开胸手术。患者全身麻醉，胸部正中切口，电锯打开胸骨，打开心包，于主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉，顺行灌注4℃左右心肌保护液，心脏停搏后打开右心房、房间隔，暴露二尖瓣，瓣膜成形技术同研究组。

两组患者术后用生理盐水将3 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司）+2.5 μg/kg 右美托咪定（国药准字H20163388，辰欣药业股份有限公司）稀释至150 mL，背景输注速度为2 mL/h，自控镇痛单次追加剂量为0.5 mL，锁时15 min，持续镇痛48 h。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况统计两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间。

1.3.2 术后恢复相关指标统计两组患者术后重症监护病房（intensive care unit, ICU）停留时间、胸腔引流量、术后呼吸机使用时间。

1.3.3 术后疼痛分别在术后6 h、12 h、24 h、48 h静息时对患者主观疼痛感受进行视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），总分为10 分，评分越高表示疼痛越剧烈[10]。

1.3.4 心功能患者术前、术后2 周分别进行彩色多普勒超声心动图检查（Acuson Sequoia 512 型，德国SIEMENS 公司），统计其左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左室舒张末期内径（Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）。

1.3.5 术后二尖瓣及三尖瓣残余反流两组患者术后2 周行彩色多普勒超声心动图检查，统计其二尖瓣、三尖瓣残余反流量。

1.3.6 近期并发症统计患者住院期间继发房颤、肝肾衰竭、血栓形成、胸腔积液、感染等并发症发生情况。

1.3.7 预后自治疗首日起随访18 个月，统计患者心脏不良事件，包括心源性死亡、心力衰竭加重、恶性心律失常、瓣周漏、心源性脑卒中等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组长于对照组。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 （n=41，min，±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （n=41，min，±s）

组别对照组研究组t 值P 值主动脉阻断时间82.47±16.51 114.26±22.67 7.258 0.000体外循环时间121.37±18.56 152.09±20.71 7.073 0.000手术时间157.36±28.62 221.65±40.51 8.300 0.000

2.2 两组患者术后恢复情况

两组患者ICU 停留时间、胸腔引流量、术后呼吸机使用时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组ICU 停留时间、术后呼吸机使用时间短于对照组，胸腔引流量少于对照组。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较 （n=41，±s）

表3 两组患者术后恢复情况比较 （n=41，±s）

组别对照组研究组t 值P 值ICU停留时间/h 89.52±13.49 70.98±10.65 5.789 0.000胸腔引流量/mL 410.03±53.87 279.47±41.65 12.277 0.000术后呼吸机使用时间/h 10.46±1.78 8.94±1.61 4.055 0.000

2.3 两组患者术后不同时间点疼痛情况

两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的静息状态下VAS 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS 评分有差异（F=7.873，P=0.000）；②两组患者静息状态下VAS 评分有差异（F=8.947，P=0.000），研究组在静息状态下VAS评分较对照组低，相对镇痛效果较好；③两组患者VAS 评分变化趋势有差异（F=7.759，P=0.000）。见表4 和图1。

图1 两组患者静息状态下不同时间点VAS评分变化趋势

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（n=41，分，±s）

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（n=41，分，±s）

组别对照组研究组术后6 h 3.99±0.59 3.71±0.51术后12 h 6.79±1.21 6.28±1.16术后24 h 5.37±1.03 5.01±0.96术后48 h 3.63±0.72 3.28±0.58

2.4 两组患者手术前后心功能情况

两组患者手术前后LVEF、LVEDD 的差值比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者手术前后心功能指标的差值比较（n=41，±s）

表5 两组患者手术前后心功能指标的差值比较（n=41，±s）

组别对照组研究组t 值P 值LVEF/%7.04±1.03 6.81±0.97 1.041 0.301 LVEDD/mm 7.12±1.01 7.34±0.95 1.016 0.313

2.5 两组患者术后2 周二尖瓣及三尖瓣残余反流情况

两组患者术后2 周的二尖瓣及三尖瓣残余反流量比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者术后2周二尖瓣及三尖瓣残余反流量比较（n=41，mL，±s）

表6 两组患者术后2周二尖瓣及三尖瓣残余反流量比较（n=41，mL，±s）

组别对照组研究组t 值P 值二尖瓣5.28±1.03 5.47±0.98 0.856 0.395三尖瓣6.74±1.12 6.68±1.18 0.236 0.814

2.6 两组术后住院期间并发症发生率比较

两组总并发症发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043），研究组低于对照组。见表7。

表7 两组术后住院期间并发症发生率比较[n=41，例（%）]

2.7 近期预后

截止随访结束，研究组、对照组分别有1 例患者失访。对照组有心源性死亡1 例、因心力衰竭加重入院2 例、瓣周漏2 例、心源性脑卒中1 例，总心脏不良事件发生率为15.00%（6/40）；研究组因心力衰竭加重入院2 例、瓣周漏1 例、心源性脑卒中1 例，总心脏不良事件发生率为10.00%（4/40）。两组总心脏不良事件发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.457，P=0.499）。

3 讨论

随着我国人口老龄化，退行性心脏瓣膜病发病率的占比越来越高[11]。二尖瓣关闭不全、三尖瓣反流是退行性心脏瓣膜病的常见类型，二尖瓣关闭不全可使退行性心脏瓣膜病患者左心房压力异常升高，造成肺动脉压力增高，增加右心室负荷，随着右心室负荷不断增大，右心室及三尖瓣瓣环不断扩大，导致三尖瓣功能异常[12]。手术治疗退行性心脏瓣膜病仍是目前临床重要医疗措施，MVP可对退行性瓣膜病患者的瓣环、瓣叶、腱索成形，与二尖瓣置换术相比，MVP 矫正瓣膜形态，功能更稳定，且不需要抗凝。TVP 是临床针对中重度三尖瓣反流的常用治疗方法，TVP 方法颇多，目前常用的有二瓣化（Kay）瓣膜、人工瓣环及DeVega 瓣膜成形术。DeVega 法操作较为简单，主要将前后瓣环荷包缝合进行环缩，但使前瓣活动范围受限，远期效果低于人工瓣环成形[13]。Kay 瓣膜成形术主要将三尖瓣后瓣的瓣环部分折叠，但发生三尖瓣瓣口狭窄风险高[14]。人工瓣环成形术操作简捷、疗效确切，多种人工瓣环类型供患者选择[15]。微创心脏瓣膜手术因创伤小、恢复快等优势成为外科医师关注的焦点，腹腔镜技术作为微创心脏瓣膜治疗的重要方案之一，胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 是否可取得满意治疗效果及安全性尚缺乏报道。

本研究发现，研究组主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间长于对照组，研究组ICU 停留时间、术后呼吸机使用时间短于对照组，胸腔引流量少于对照组，提示与常规正中开胸手术比较，胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 治疗退行性心脏瓣膜病手术时间延长，但患者术后恢复更快，在临床中笔者发现随着操作的熟练度增加，手术操作时间将进一步缩短。疼痛不仅可抑制患者生理呼吸功能、抑制咳嗽反射，不利于术后患者早期排痰及肺功能训练，甚至可诱发房颤、感染等严重并发症，研究组术后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分均低于对照组，说明与常规正中开胸手术比较，胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 治疗退行性心脏瓣膜病患者胸壁创伤小、疼痛轻，笔者推测研究组患者术后恢复更快也与其创伤小、术后疼痛轻、利于咳嗽排痰，同时患者可早期下地活动等有关。赵曙光等[16]研究指出，22 例胸腔镜辅助右侧单孔行MVP 与20 例常规正中胸切口手术效果相当，但胸腔镜创伤小，出血少，术后康复快；华琨等[17]研究显示，56 例二尖瓣脱垂患者行胸腔镜辅助MVP 疗效可靠、创伤小、并发症少、恢复快；与本研究结果类似。

与常规正中开胸手术比较，胸腔镜辅助下右胸小切口手术操作相对简单，对患者创伤小，术后恢复快且经济，同时术者学习周期相对也短，但该术式并非适用于所有人群，胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 不适用于急诊手术、胸廓畸形、伴有严重冠心病等人群。本研究发现，两组患者手术前后的LVEF、LVEDD 差值比较无差异，两组患者术后2 周的二尖瓣及三尖瓣残余反流比较无差异，说明常规正中开胸、胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 在退行性心脏瓣膜病患者中的近期疗效类似，两种手术方式均可有效改善患者心功能。研究组总并发症发生率低于对照组，提示胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 创伤小，患者术后并发症发生风险低，也与研究组术后疼痛轻、术后恢复快相互印证。HUANG 等[18]研究显示225 例胸腔镜辅助MVP 患者的并发症发生率低于282 例常规正中胸切开MVP 患者（4.4% VS 21.6%）。两组随访期间总心脏不良事件发生率比较无差异，提示常规正中开胸、胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 在退行性心脏瓣膜病的近期预后相似，但后期仍需扩大样本量进一步证实。

综上所述，胸腔镜辅助下右胸小切口行MVP及同期TVP 与常规正中开胸在退行性心脏瓣膜病中的效果相近，该方案虽手术时间延长，但可加快患者术后恢复，疼痛轻，安全性更高。受时间、精力、经济等多方面限制，本研究仍存在不足之处，本研究纳入对象有限，为单中心研究，随访时间短，后期仍需开展多中心、大样本研究，并进一步延长随访时间来佐证结论。