1例剖宫产术后重度疼痛患者的药学监护

赵路，雷伟，苗杨，王玉霞，马新秀，姚尧*（郑州市妇幼保健院，. 药学部；. 麻醉科；. 产科，郑州 45000）

有调查研究显示，92.39%的二胎剖宫产产妇急需术后疼痛控制相关知识[1]，剖宫产术后镇痛已成为医患关注的焦点。剖宫产术后镇痛不足严重影响产妇恢复和母乳喂养，甚至增加产后抑郁发生的风险[2]。前期有临床药师参与关节外科患者疼痛管理工作，取得了一定的成效[3]。本文结合妇幼专科特色，通过临床药师参与1例剖宫产术后重度疼痛患者的镇痛治疗，协助医师优化剖宫产术后镇痛方案，进行药学监护，取得了令医患满意的效果。

1 病例摘要

樊某某，女，41 岁，身高170 cm，孕前体质量63 kg，现体质量78 kg，以“孕36 周2 d，下腹坠胀4 d”为主诉入院。既往体健，无高血压病、肾病、糖尿病史；对青霉素过敏；否认肝炎、结核等传染病史；2008年因异位妊娠于外院行左侧输卵管开窗取胚术。2018年因脊髓性颈椎病于当地医院行手术治疗，自诉术后疼痛明显，难以忍受。无其他手术及外伤史；孕7 产0。曾孕早期行人工流产5 次。因“卵巢功能减退”行体外受精-胚胎移植术。孕2+月在外院诊断为“易栓症”，给予依诺肝素钠注射液4000 IU ih qd 治疗1 个月，后复查治疗效果欠佳，联合阿司匹林肠溶片100 mg po qd 治疗至今。孕晚期无头晕、眼花等不适。入院查体：体温（T）36.5 ℃，脉搏（P）93 次·min-1， 呼吸（R）22 次·min-1，血 压（BP）127/84 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。专科查体：腹围105 cm，宫高33 cm，胎方位左枕前（LOA），胎心142 次·min-1，胎先露头，宫颈拒查，胎膜未破，偶有宫缩。Bishop评分法未查。入院诊断：① 先兆早产；② 易栓症；③ 胚胎移植术后；④ 不良孕产个人史；⑤ 高龄初产；⑥ 孕36 周2 d；⑦ 孕7 产0；⑧ LOA。

2 主要治疗经过

入院后完善相关检查，于2021年4月9日10：20 ～10：50 在联合麻醉下行新式剖宫产术，术中以LOA 位娩出一活婴，手术顺利，术中出血200 mL。手术结束，在彩色多普勒超声引导下给予0.25%罗哌卡因20 mL 于双侧腹横肌平面神经阻滞（TAP），联合患者自控静脉镇痛（PCIA）治疗，术后镇痛药物应用见表1。

表1 剖宫产术后镇痛药物组成

术后对患者进行疼痛评估[4]，并监测药物不良反应，疼痛评估结果见表2。术后10 h（4月9日20：20）患者诉疼痛难忍，临床医师给予布洛芬缓释胶囊0.3 g po qd 对症治疗，此时镇痛泵使用情况：总用药量共26 mL，有效按压次数4 次；静息状态疼痛评分：NRS 6 分；功能活动FAS 及NRS 评分：床上翻身Ⅲ级7 分，按压子宫Ⅲ级7分。术后22 h（4月10日8：30）患者再次诉疼痛难忍，此时镇痛泵使用情况：总用药量58 mL，有效按压次数较前增加3 次，共按压7 次；静息状态疼痛评分：NRS 6 分；功能活动FAS 及NRS评分：床上翻身Ⅲ级8 分，坐起Ⅳ级8 分。临床药师探寻患者疼痛为子宫收缩痛，建议停用布洛芬缓释胶囊，改用氟比洛芬酯注射液50 mg iv q8h。医师接受建议，用药30 min 后再次进行疼痛评估，静息状态下疼痛评分NRS 4 分，功能活动评分Ⅱ级6 分，患者疼痛明显缓解。术后第1日，患者下床活动前按压镇痛泵1 次，术后42 h镇痛泵药物用完后给予停用，仅静脉注射氟比洛芬酯。术后第2日，患者诉未排气，查体腹胀明显，给予四磨汤口服液对症治疗。术后第3日，患者诉已排气，便秘严重，查体未见异常，给予乳果糖口服液治疗，疼痛评分评估为静息状态NRS 2 分，功能活动FAS 及NRS 评分：坐起Ⅱ级2 分，下床活动Ⅱ级2 分。术后第5日，患者一般情况好，无不适，给予出院。

表2 患者住院期间静息状态NRS 评分、功能活动FAS 及NRS 评分

3 分析和讨论

普通外科术后疼痛由多种因素引起，包括机械损伤、炎症、缺血或其他刺激等。剖宫产术后人群有其自身的特殊性，就疼痛类型而言，除了外科手术带来的腹壁切口痛和炎症反应导致的炎性痛外，还有剖宫产特有的子宫阵发性收缩产生的宫缩痛，产后胀乳疼痛等，剖宫产术后急性疼痛12 h 达到峰值，持续将近24 h[5]；就该患者而言，有多次手术史，疼痛阈值较低，是术后疼痛管理重点关注的对象，且产妇处于哺乳期，镇痛药物既要兼顾母体自身的有效性又要考虑哺乳的安全性。

3.1 患者镇痛方案的分析

该产妇PCIA 的药物组分中的地佐辛和布托啡诺均属于阿片型的受体激动类的拮抗药物，是术后镇痛药物常用的药物[6]。然而以非甾体抗炎药（NSAIDs）为基础，借鉴阿片类药物的多模式镇痛方案已成为加速康复外科疼痛管理中的主流趋势，研究表明，NSAIDs 与阿片类药物的联用可减少大手术后50%～70%吗啡用量，从而有效降低阿片类药物相关的恶心、呕吐、抑制胃肠蠕动及便秘、新生儿中枢抑制等不良反应的发生率[7-8]。2016年美国疼痛协会指出：排除禁忌证，所有儿童和成人患者的术后疼痛管理，都应给予NASIDs 作为多模式镇痛的一部分。该患者的术后镇痛方案未覆盖NSAIDs，因此在产妇镇痛效果不佳时，药师建议医师考虑联合应用NSAIDs类药物。

3.2 NSAIDs 的应用

NSAIDs 可有效预防手术治疗后炎症相关痛敏反应，可使外周与中枢敏化得到有效抑制，将术后慢性疼痛减轻，提升患者舒适度，发挥超前镇痛作用，且不良反应少[9]。与阿片类药物按需给药的原则不同，NSAIDs 类药物是按时给药。

NSAIDs 根据药物作用靶点不同，可以分为酮咯酸氨丁三醇、氟比洛芬酯等非选择性NSAIDs，塞来昔布、帕瑞昔布等高选择性NSAIDs 和其他NSAIDs。氟比洛芬酯是以脂微球为载体，具有靶向作用，进入体内可靶向分布至创伤部位后，从脂微球中释放，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，经氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。有报道术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯可发挥抑制中枢敏化作用，其他非选择性NSAIDs 术前用药的作用尚未确定。布洛芬效果不佳的情况下，建议医师换用氟比洛芬酯。既往研究显示，氟比洛芬酯与布托啡诺联合应用可降低布托啡诺的不良反应发生率，并增加镇痛效果，且氟比洛芬酯并没有呼吸抑制和中枢性镇痛的效果，可以安全地用于剖宫产术前、术中以及术后[10]。因此临床药师建议将氟比洛芬酯作为镇痛泵的组成成分之一，以达到多模式镇痛的效果，已反馈给麻醉科，相关工作正在有序开展。

3.3 NSAIDs 哺乳期的安全性

剖宫产术后镇痛与其他种类手术术后镇痛另外的不同之处是选择的药物以及给药方式均要对母乳影响最小。药物的脂溶性和蛋白结合率会影响乳汁中的药物浓度，大部分的NSAIDs 都具有低脂溶性和高蛋白结合率的特点，不宜通过血乳屏障。研究发现，剖宫产术后镇痛泵中加入氟比洛芬酯，用药24 h 后乳汁中未检测到氟比洛芬[11]，可作为哺乳期NSAIDs 的选择之一[12]。

3.4 镇痛方案的药学监护

NSAIDs 的主要不良反应包括胃肠道、心血管、血小板计数异常等，临床药师制订了详细的药学监护计划，关注患者胃肠道不适症状，及时采取相应措施，并告知患者和家属可能发生的胃肠道不适的原因，减轻其恐慌和焦虑，该患者镇痛泵中托烷司琼对预防恶心呕吐也有一定的作用。术后该患者出现腹胀和便秘，不伴有恶心呕吐，可能与使用阿片类药物或托烷司琼有关，也可能与患者因疼痛术后活动受限有关，对症治疗后，症状缓解。

临床药师在药学查房时，了解到该患者因为疼痛难忍，要求联合应用布洛芬和氟比洛芬酯，或者增加氟比洛芬酯的剂量。NSAIDs 具有“天花板”镇痛效应，达到最大效果后，增加剂量镇痛疗效并不增加，且血浆蛋白结合率高，会导致用药风险急剧上升[13]。因此一定要避免超说明书剂量使用；同类药物勿联合使用；采用最低有效剂量且不宜长时间使用。经过药师详细讲解药学知识后，患者最终选择遵医嘱用药，避免了潜在的用药风险。

4 小结

本文通过临床药师参与剖宫产术后重度疼痛患者的镇痛治疗，从临床药学的角度，合理使用NSAIDs，服务于临床，并进行全程药学监护，取得了令医患满意的效果；同时通过参与临床，发挥自身的药学知识优势，提升临床药师在医疗团队中的地位，打开了临床医师对NSAIDs 在剖宫产术后疼痛治疗中的新思路，并以此本院也将逐渐形成临床药师参与剖宫产术后疼痛管理的工作模式，提升临床药师在医疗团队中的地位，提高医院的整体医疗水平，使患者得到更专业的医疗服务。