揿针治疗类风湿关节炎的临床疗效及对血清炎症因子的影响※

蔡 旭 肖剑伟 程钒钒 许楚花 李美卿 郭粉莲

(深圳市福田区风湿病专科医院风湿免疫科，广东 深圳 518000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床常见的炎性关节炎，以对称性和持续性滑膜炎和破坏性多关节炎为主要特征。RA 与慢性残疾和生活质量差具有明显相关性，导致很多患者护理费用明显增加[1-2]。对于RA目前缺乏根治性治疗方法，患者需终身治疗。近年来，很多临床研究表明RA的治疗应该采用药物治疗和综合治疗的组合可达到最佳的疗效及减少副作用目的[3-4]。

中医适宜技术在RA的治疗中发挥重大作用，临床上常用中药熏洗、针灸等来辅助治疗RA。其中，针灸作为临床上常用的治疗关节炎的技术，在RA中发挥着广泛作用。然而，在临床中也存在治疗时间较长、部分患者无法耐受疼痛、进针深度及角度不佳导致出血或神经损伤等副作用。因此，选择与针灸具有相似效果但操作简便、节省时间、刺法安全、患者易于接受的适宜技术对临床有着重要意义。

揿针作为一种新型的皮内针，刺于所选穴位并留针一段时间，其在留针期间产生微弱而持续的效应，是对传统针灸治疗一种结合和补充[5]，临床应用广泛。2021年6月至2021年12月，我们应用揿针治疗RA 35例，并与常规西药治疗35例、常规西药联合针刺治疗35例对照，观察临床疗效及对血清炎症因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[6]中RA的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中RA的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 年龄18～60岁；28个关节疾病活动度(DAS28)评分[6]>3.2分；患者能进行有效沟通；患者同意参与本临床研究并签署临床研究知情同意书，本临床研究经医院伦理委员会审批通过(FS202101003)。

1.1.3 排除标准 严重的精神障碍及痴呆患者；合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、合并严重肝肾功能不全、过敏体质患者；妊娠期患者；对本研究使用药物(甲氨蝶呤片、叶酸片、羟氯喹片)存在无法耐受或过敏者。

1.2 一般资料 全部105例均为我院风湿免疫科门诊患者，按照随机数字表法分为3组。揿针组35例，男14例，女21例；年龄22～60岁，平均(40.0±12.2)岁；病程2～10年，平均(5.3±2.5)年。针灸组35例，男15例，女20例；年龄18～58岁，平均(41.2±11.3)岁；病程3～14年，平均(6.7±2.7)年。对照组35例，男16例，女19例；年龄19～60岁，平均(38.7±11.1)岁；病程2～11年，平均(5.7±2.4)年。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)10 mg，每周1次口服；叶酸片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020215)10 mg，每周1次口服；硫酸羟氯喹片(上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263)0.2 g，每日2次口服。

1.3.2 针刺组 在对照组治疗基础上加用针刺治疗。主穴取肾俞、脾俞、关元、曲池、足三里、阴陵泉、气海，双侧穴均取患侧，配穴选疼痛关节阿是穴。选用一次性针灸针(苏州针灸用品有限公司，苏械注准20162270588，规格为0.25 mm×40 mm)，入针采用捻转手法，每次留针时间为20 min，每日治疗1次，10 d 为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3.3 揿针组 在对照组治疗基础上加用揿针治疗。主穴取脾俞、肾俞、关元、足三里、曲池、阴陵泉、气海，双侧穴均取患侧，配穴选疼痛关节阿是穴。选用揿针(日本清铃株式会社，国械注进20162271259，规格为0.2 mm×1.5 mm)，该揿针自带微孔防水无纺胶布，治疗将揿针刺入穴位皮肤。留针24 h后嘱患者自行揭除。每3 d治疗1次，治疗3次为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较3组治疗前后DAS28评分[6]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]变化。②治疗前后采集患者肘静脉血10 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白细胞介素6(IL-6)、IL-17A含量；采用化学发光分析法检测血清抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体含量；采用免疫比浊法检测血清类风湿因子(RF)含量。③观察记录患者治疗期间出现的不良反应。

2 结果

2.1 3组治疗前后DAS28评分、疼痛VAS比较 3组治疗后DAS28评分、疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后揿针组、针刺组DAS28评分、疼痛VAS均低于对照组(P<0.05)；治疗后揿针组与针刺组DAS28评分、疼痛VAS比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后DAS28评分、疼痛VAS比较 分，

2.2 3组治疗前后血清CCP抗体、RF及IL-6、IL-17A含量比较 3组治疗后血清CCP抗体、RF、IL-6、IL-17A含量均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后揿针组、针刺组血清CCP抗体、RF、IL-6、IL-17A含量均低于对照组(P<0.05)；治疗后揿针组与针刺组血清CCP抗体、RF、IL-6、IL-17A含量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后血清CCP抗体、RF含量比较

2.3 3组治疗前后血清IL-6、IL-17A含量比较 3组治疗后血清IL-6、IL-17A含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后揿针组、针灸组血清IL-6、IL-17A含量均低于对照组(P<0.05)；治疗后揿针组与针灸组血清IL-6、IL-17A含量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后血清IL-6、IL-17A含量比较

2.4 3组不良反应发生情况比较 揿针组35例，出现疼痛1例(2.86%)；针刺组35例，出现晕针2例(5.71%)；对照组35例，出现肝功能异常1例(2.86%)。3组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。上述不良反应在治疗结束后好转。

3 讨论

RA的特征是关节滑膜免疫调节出现异常，引起软骨和骨的严重损害和破坏[9]。滑膜炎被认为是RA的标志，各种促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、IL-6、IL-17A，在滑膜炎和进行性关节破坏中发挥了了至关重要的作用[10]。因此，控制炎症因子的表达水平能明显改善RA患者的症状和缓解病情进展，减少骨质破坏。

中医学将RA归为痹证范畴。人体脏腑功能或正气不足，从而引起经脉气血不通、血脉闭阻，出现肢体关节疼痛肿胀等症状。对于RA中医治疗以行气活血、疏肝补肾、祛风散寒为主。针刺穴位具有调理气血、疏通经络的作用。临床研究显示，通过针刺穴位可以调节细胞因子的分泌。徐丹等[11]发现，温针治疗能降低RA患者血清TNF-α、IL-6水平。傅文[12]研究显示，针灸能通过降低血清中IL-17含量从而改善RA大鼠的关节炎性反应。以上研究结果显示，通过针刺刺激穴位，能降低细胞因子水平从而达到治疗RA的目的。

《素问·阴阳应象大论》指出“善治者治皮毛”，该中医理论表明，在人体浅表位置通过采取各种治疗措施，对治疗疾病具有重要的意义。卫气行走于体表，揿针正是基于该理论，作为一种皮内针，通过将小型针具刺入皮内或皮下并留置一段时间，刺激人体表浅穴位来调节卫气，激发机体卫外能力，从而调节经络，疏通气血，达到治疗疾病的目的。本研究针刺主穴大多属于手足三阳经的穴位，可激发机体阳气。其中肾俞穴可外散肾脏之热，补肾气，强腰健骨，临床上常取该穴来治疗各种慢性疾病。姚剑等[13]通过艾灸RA模型大鼠肾俞穴，经治疗后关节滑膜组织中细胞外调节蛋白激酶(ERK1/2)蛋白的表达减少，通过减少炎症因子水平来减轻滑膜炎性反应。脾俞穴可利湿升清，《急救仙方》指出脾俞穴主“腰身胀满……四肢不收，邪气积聚”，阮崇洁等[14]研究发现，肾俞穴穴位埋线能改善RA 患者的晨僵时间，减低疼痛指数及关节疼痛肿胀指数，降低RA患者IL-17等炎症因子的表达，并升高转化生长因子β1(TGF-β1)水平，从而达到治疗RA的目的。关元穴为培元固本、扶助正气之要穴，针对类风湿关节炎内因正气不足从内因防治。刘梨等[15]使用电针针刺佐剂诱导的大鼠关节炎模型(AIA)足三里和关元穴，结果电针组大鼠无论是足趾肿胀程度还是关节炎指数均较模型组降低，滑膜细胞内核转录因子κB(NF-κB)表达低于模型组，提示刺激关元穴能够有效抗炎，其干预机制可能为刺激关元穴能够调控RA发病中重要相关的NF-κB信号通路。足三里属于足阳明胃经，《灵枢·四时气》指出“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨为干”。由此可见，在治疗痹证中，足三里穴有着重要的地位。铃木聪等[16]研究发现，在治疗RA的穴位中足三里穴是使用最频繁的穴位，也验证了其重要地位。李文迅等[17]在针刺RA患者足三里穴后，检测RA患者血清中TNF-α及IL-1β水平，发现两者的表达水平均显著降低，同时抗炎因子IL-2含量明显升高，临床上观察到患者的关节炎性反应减轻。Park H J等[18]研究显示，在针刺足三里穴后，NF-κB基因敲除鼠疼痛阈值上升的幅度低于正常小鼠疼痛阈值上升的程度，说明针刺足三里后存在NF-κB信号通路改变的情况，从而通过该信号通路来发挥治疗RA的作用。曲池穴属于手阳明大肠经，对痹证而言，阳明经因多血多气的特点，在痹证治疗上发挥着调理气血的重要作用。而《肘后歌》提出：“鹤膝肿劳移步难，尺泽舒筋骨痛痊，更有一穴曲池妙，根寻源流可调停”，表明针刺曲池在治疗关节疼痛中有着重要的地位。阴陵泉可健脾除湿通络，针刺阴陵泉穴可使穴区局部P物质(SP)表达增多，同时血清SP含量也明显升高[19]。SP是一种神经肽，它可激活肥大细胞从而发挥生物学效应[20]。气海可培补元气，益肾固精。王维等研究显示，针灸气虚证小鼠的关元、气海穴，可提高小鼠及补体3(C3)、C4水平及胸腺系数和脾脏系数[21]。阿是穴无固定位置和归经的穴位，时常根据病变部位及压痛点等进行确定，其以痛为腧，这与《灵枢·经筋》中“燔针劫刺……以痛为输”相符，在关节疾病中有着广泛的应用。杞锦政[22]通过针刺阿是穴治疗RA，能够降低RA患者血清IL-1及IL-6的水平。通过多穴位配合局部阿是穴对症治疗，起到行气活血、疏肝补肾、祛风散寒、激发阳气的作用。

本研究结果表明，治疗后针灸组、揿针组DAS28评分、疼痛VAS、CCP、RF及IL-6、IL-17A水平均优于对照组，在药物治疗的基础上，加用针灸或揿针治疗能更好地改善患者的临床症状及实验室指标。在RA疾病活动期，患者以多关节疼痛急性起病，中医学认为其肿、热属于“邪实”的表现，实验室检查可见多个炎症因子指标明显升高，导致滑膜循环血流淤滞。同时，炎症过程中产生的各种炎症因子、多种自身抗体等，作为毒邪入侵而影响气血运行，导致脉络瘀滞。研究显示，揿针刺激本研究选取的穴位后，其集中表现为抗炎症信号通路的改变及对各种炎症因子表达水平的影响，与针刺穴位起到行气活血之功效具有异曲同工之处[23]。针刺组与揿针组在临床疗效上无明显差别，但由于传统针刺在临床应用的过程中，易出现弯针、滞针甚至断针现象，从而引发各种纠纷及导致患者各种不适。揿针由于揿针较短，刺入穴位后位置较浅，不会刺伤血管及神经干，是针刺法中较为安全的技术，晕针现象更少发生，同时因为揿针刺入时疼痛感较小，能给针刺穴位以持久的刺激，患者更易接受。

综上所述，揿针在改善RA患者的症状方面疗效较好，且无严重不良反应。其治疗RA的机制，可能为通过改变RA相关的信号通路，从而抑制了RA发病及病情发展相关的炎症因子的表达。该方法疗效明确，安全性高，值得临床推广应用。