祛毒二黄汤熏洗坐浴联合低位切开高位挂线法治疗湿热下注型高位复杂性肛瘘的临床疗效及对血清炎症指标和相关生长因子的影响

赵雪松 谢振年 吴宝音 曹双军

(1.北京市房山区良乡医院普外科，北京 102401；2.中国中医科学院西苑医院肛肠科，北京 102445)

肛瘘是发生于肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，典型症状为肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流形成感染性流脓。高位复杂性肛瘘病灶深及肛管直肠环上，瘘管数量多且走行弯曲复杂，属难治性肛肠外科疾病[1]。切开挂线术是治疗高位复杂性肛瘘的常规方法，因肛门特殊的解剖部位及生理功能需求，术后创面愈合缓慢。现代医学多采用高锰酸钾熏洗、红外线局部照射治疗，效果并不十分理想[2]。肛瘘中医称肛漏、痔瘘，多因湿热邪毒下注肛门而成。手术属中医“金刃刀伤”范畴，外科治疗追求“消、托、补”理念。清热燥湿、祛毒消肿、活血化瘀为中医治疗高位复杂性肛瘘术后患者的根本原则[3]。祛毒二黄汤由五倍子、马齿苋、苍术、侧柏叶、黄柏、黄连、芒硝组成，借助熏洗坐浴直达病所，治疗高位复杂性肛瘘术后患者效果肯定。相关研究表明，高位复杂性肛瘘为炎症浸润性肛肠疾病，创面愈合与多种血管生长因子有关[4]。2018年11月至2019年12月，我们应用祛毒二黄汤熏洗坐浴联合低位切开高位挂线法治疗湿热下注型高位复杂性肛瘘74例，并与高锰酸钾溶液熏洗坐浴治疗71例对照，观察临床疗效及对血清炎症指标和相关生长因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照美国结直肠外科医师学会(ASCRS)制订的高位复杂性肛瘘的诊断标准[5]：2个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，主管通过外括约肌深层以上。中医诊断参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[6]中肛瘘湿热下注型诊断标准，肛周溃口，肛旁肿痛，脓液稠厚，便干或溏，舌红，苔黄，脉滑或弦。

1.1.2 纳入标准 符合以上西医诊断及中医证型诊断标准；年龄18～60岁；均行低位切开高位挂线术，且术后无严重并发症；肛门形态及功能正常者；告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并其他肛肠疾病者；合并自身免疫系统、血液系统疾病者；妊娠期及哺乳期妇女；对本研究药物过敏者。

1.1.4 剔除脱落标准 因依从性差等原因中途退出者；治疗过程出现严重并发症中断试验者；病历资料缺失影响疗效评估者。

1.2 一般资料 全部145例均为北京市房山区良乡医院普外科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组74例，男50例，女24例；年龄35～68岁，平均(41.32±6.15)岁；病程20～35个月，平均(27.12±5.36)个月；体质量指数(BMI)18～27，平均23.52±2.13；外口数量：2个46例，>2个28例；创面面积3～8 cm2，平均(5.46±1.05)cm2。对照组71例，男53例，女18例；年龄35～65岁，平均(40.24±6.26)岁；病程18～34个月，平均(26.45±5.21)个月；BMI 20～26，平均23.13±2.42；外口数量：2个50例，>2个21例；创面面积3～7 cm2，平均(5.25±1.12)cm2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组予低位切开高位挂线术治疗。蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉联合麻醉下，取患者截石位。肛检配合球头探查瘘管、内口位置，明确内口、主瘘管、支瘘管走向及位置关系。沿探针切开瘘管，清除瘘管壁坏死组织与肉芽组织。橡皮筋沿剩余瘘管穿入，经内口引出，缚在肛管直肠环上。修剪两侧创面，保证引流通畅。创面止血，填以油纱条，加压包扎固定。

1.3.1 对照组 术后3 d予注射用头孢硫脒预防感染；每日碘伏棉球局部消毒，清除创面，无菌纱布覆盖固定。换药前排空大小便后，予高锰酸钾溶液熏洗坐浴。高锰酸钾片(济南康福生制药有限公司，国药准字H3702233)0.3 g，加入1500 mL清水中煮沸，倒入熏洗盆中，熏蒸5 min，待温度降至38～42 ℃时坐浴10 min。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合祛毒二黄汤熏洗坐浴。药物组成：五倍子20 g，马齿苋20 g，苍术20 g，侧柏叶20 g，黄柏20 g，黄连20 g，芒硝20 g。热重甚者加龙胆15 g、栀子10 g；湿重甚者加薏苡仁20 g；大便秘结者加炒枳实15 g、火麻仁15 g。日1剂，水煎取汁1000 mL，熏蒸5～10 min。温度降至38～42 ℃时坐浴10 min。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①临床症状评分。参照《肛肠病学》[7]，包括创面疼痛(0～10分)、创面渗液(0～3分)、创面水肿(0～3分)、肉芽生长(0～3分)，评分越低说明创面恢复越好。②血清炎症指标和相关生长因子。采集患者清晨空腹肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(bFGF)、转化生长因子β(TGF-β)含量。

1.5 疗效标准 痊愈：临床症状及体征完全消失，创面完全愈合；显效：临床症状及体征明显改善，创面愈合率≥75%；有效：临床症状及体征有所改善，75%>创面愈合率≥30%；无效：临床症状及体征无改善甚至加重，创面愈合率<30%[6]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后临床症状评分比较 2组治疗后创面疼痛、创面渗液、创面水肿、肉芽生长评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后创面疼痛、创面渗液、创面水肿、肉芽生长评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后临床症状评分比较 分，

2.2 2组治疗前后血清炎症指标比较 2组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清炎症指标比较

2.3 2组治疗前后血清相关生长因子比较 2组治疗后血清EGF、bFGF、TGF-β含量均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后血清EGF、bFGF、TGF-β含量均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清相关生长因子比较

2.4 2组疗效比较 治疗组总有效率95.95%(71/74)，对照组总有效率84.51%(60/71)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较 例(%)

3 讨论

高位复杂性肛瘘感染病灶位于括约肌外、括约肌上，治疗难度极大，可能与肛窦肛腺或肛管直肠周围组织受损发生感染、导致肛周脓肿等因素有关。切开挂线术是中西医结合治疗高位复杂性肛瘘的主要方法，但术后创面均为开放性创面，同时肛瘘病变部位较为特殊，术后创面难以保持清洁干燥，创面愈合难度较大[8]。高锰酸钾熏洗坐浴对控制感染、促进创面愈合有一定的促进作用，但愈合时间较长[9]。

肛瘘多因肛痈(肛周脓肿)发展而成，湿热、风邪、火燥流注肛门，久则穿肠成瘘。手术能够切除病灶，但并未清除诸邪，且手术属刀刃创伤，会损伤经络，气血运行不畅。湿热蕴结，瘀阻血脉，蕴结肌肤，肌肉失去濡养，新肉不生，创面愈合缓慢[10]。肛瘘属本虚标实之证，“虚、邪、瘀、腐”是难愈性创面的致病学说，湿热下注为其主要证型，湿热蕴结于创面，血瘀与湿热互结，滞于血脉。术后血脉受损，气血郁滞于络外。每日排便，湿热之气结于患处，阻碍气血。湿热不攘，不通则通。临床治疗当以清热利湿为主，祛腐生肌为辅。祛毒二黄汤中黄柏与黄连性寒味苦，清热燥湿，泻火解毒，共为君药。侧柏叶清热利湿，凉血止痛，苍术燥湿健脾，清热散寒，共为臣药，既可助君药清热利湿之功，也能托毒生肌。五倍子敛肺降火，收湿敛疮，马齿苋清热解毒，利水祛湿，芒硝清热泻火，消肿止痛，共为佐药，助君药、臣药清热利湿、托毒生肌之功，也能活血化瘀，消肿止痛。苍术芳烈燥散，可升可降，兼作使药。全方配伍严谨，共奏清热利湿、活血化瘀、祛腐生肌之功。借助熏洗坐浴的热力与药力的协同作用，可使药物直达病所，最大发挥药力效果[11]。

本研究中，治疗组治疗后创面疼痛、创面渗液、创面水肿、肉芽生长评分低于对照组，总有效率95.95%高于对照组84.51%(P<0.05)，与尹和宅等[12]文献报道基本相似，说明祛毒二黄汤熏洗坐浴能够促进高位复杂性肛瘘术后患者创面愈合。

肛瘘是发生于肛周组织的一种慢性感染性疾病，手术创伤也会诱发致炎因子的产生[13]。创面愈合的基础是炎症细胞、修复细胞的一系列生物学活动。hs-CRP既是肛周脓肿的发病因素，也是术后创面的致炎因子；IL-6、TNF-α均为临床常见促炎细胞因子，可通过促进细菌定植与附着及炎症部位白细胞迁移等途径，参与肛瘘及术后炎症进程[14]。相关研究表明，肛瘘术后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量升高，且升高程度与术后创面愈合效果相关[15-16]。现代药理研究证实，黄柏主要有效成分(小檗碱、黄柏碱、黄柏酮)、黄连主要有效成分(生物碱、木脂素)、五倍子主要成分(鞣酸)均具有抗菌消炎的效果，由其组成的外洗方剂，可通过肉芽组织腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信号通路，降低肛瘘模型大鼠创面IL-2、IL-1β表达[17]。临床研究也表明，中药熏洗(黄柏、苍术、荆芥、马齿苋等8味中药)能降低肛瘘术后患者血清CRP、IL-6、TNF-α含量[18]。本研究通过比较2组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α含量，所得结论也支持上述文献观点。

生长因子在创面愈合中发挥核心调控作用，EGF为53个氨基酸组成的单链多肽，负责组织和离子转运，促进创面再上皮化[19]。bFGF可通过刺激细胞增殖与胶原蛋白合成等途径，促进血管和肉芽组织形成。TGF-β能够促进成纤维细胞增殖分化和细胞外基质合成，进而促进创面肉芽组织增生[20-21]。祛毒二黄汤在清热利湿的同时，最大的功效在于活血化瘀，祛腐生肌，促进创面愈合。如黄芪、黄柏、白及等均有促进EGF、bFGF、TGF-β及血管内皮生长因子(VEGF)分泌的功效[22-23]。本研究中，治疗组治疗后血清EGF、bFGF、TGF-β含量高于对照组，这也是祛毒二黄汤熏洗坐浴治疗高位复杂性肛瘘术后患者的可能作用机制。

综上所述，祛毒二黄汤熏洗坐浴辅助治疗可能通过抑制血清炎症指标(hs-CRP、IL-6、TNF-α)、调节血管相关生长因子(EGF、bFGF、TGF-β)等途径，改善高位复杂性肛瘘术后患者临床症状与体征，提高临床疗效。本研究的局限性在于缺乏对血清炎症指标、血管相关生长因子的动态分析，同时祛毒二黄汤熏洗坐浴影响血清炎症指标、血管相关生长因子的路径与机制，仍需更多的基础研究与临床研究去证实。