肝癌介入治疗中采取旋转三维数字减影血管造影技术的意义

姜伯昭 王 宇

（1 大连市第六人民医院介入科，辽宁 大连 116031；2 大连医科大学医学教育研究所，辽宁 大连 116044）

肝细胞癌是临床上最常见的恶性肿瘤，在世界范围内严重影响人类的健康。肝细胞癌的发病率在全球常见恶性肿瘤中位列第6位，其肿瘤相关病死率居于第4位。近年来，肝细胞癌的临床发病率仍在持续增长。中国已经成为该病的高发地区，在我国每年约有39.27万人死于肝细胞癌，占世界范围内相关死亡例数的51.27%左右。肝细胞癌的发病年龄以32～55岁最为常见，男性较女性多见。肝细胞癌的常见发病因素有肝硬化、丙型肝炎感染、黄曲霉素等。该病在发病早期常缺乏典型临床表现，在中晚期常见的临床表现有肝区疼痛、乏力、腹胀等，偶有恶心、发热。手术切除、肝移植为治疗该疾病的早期首选治疗方法。在我国，手术切除是目前临床首选治疗方法。但有报道称，手术切除后5年的复发率接近72.41%。对于术后复发患者，鼓励采用多模式治疗方式，以显著延长其生存期。临床应进行早期积极治疗，以改善预后。对患者进行术后定期随访是早期发现该病的主要方法，通常包括影像学检查及血清学甲胎蛋白检查。其中甲胎蛋白是最常用于术后的复查判断治疗效果的血清学标志物，但有部分复发患者甲胎蛋白水平不升高，通常需配合影像学检查，来确定患者术后的复发情况。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术在肝癌的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。但由于肿瘤供血动脉与前后血管的重叠，使传统DSA技术往往需再次血管造影，造成了对比剂的浪费，增加了患者的放射剂量，并延长了患者手术时间。随着医学技术和相关成像技术的不断发展更新，旋转DSA和重建技术迅速发展，旋转DSA以其三维图像能显示血管、自身形态学等优点被应用于临床诊治中。国内外对旋转DSA技术的研究报道也越来越多，但旋转DSA技术主要被用于脑血管疾病的介入治疗，而用于脑血管疾病的介入治疗及胸腹部肿瘤介入治疗中的应用报道相对较少。近年来，有学者认为三维DSA能显示肿瘤的供血动脉和肿瘤对肾皮质的损伤程度。将旋转DSA三维重建技术应用于肝癌患者的介入治疗中有助于弥补传统DSA技术的不足。笔者对确诊时已进行检查的肝癌患者采取旋转DSA技术进行肝癌介入治疗，研究并比较了采取临床旋转DSA技术临床治疗的优劣性，研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年3月在大连市第六人民医院介入科治疗的40例肝癌患者，随机分为试验组和对照组，每组20例。对照组男10例，女10例；体质量71.4～82.3 kg，平均体质量（74.50±3.40）kg；身高163～185 cm，平均身高（175.60±3.40）cm；年龄47～75岁，平均年龄（56.20±2.90）岁；体质量指数25.4～29.7 kg/m2；病程1.3～2.2年，平均病程（1.70±0.31）年；疾病分期：Ⅱa期10例，Ⅱb期6例，Ⅲb期4例；基础疾病：心脏病7例，高血压病5例。试验组男9例，女11例；体质量74.3～84.5 kg，平均体质量（85.30±3.40）kg；身高167～186 cm，平均身高（175.80±3.40）cm；年龄48～73岁，平均年龄（58.29±3.50）岁；体质量指数25.3～29.8 kg/m2；病程1.4～2.5年，平均病程（1.90±0.26）年；疾病分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲb期6例；基础疾病：心脏病13例，高血压病6例。经统计学分析两组患者年龄、体质量指数以及基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），可以比较。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会的批准

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：所有肝癌患者均经临床检查确诊为肝癌；所有肝癌患者符合肝癌介入治疗临床指征。排除标准：有精神病史者；无法进行介入治疗者。

1.3 方法 ①常规DSA手术方法：采用Selding技术穿刺右股动脉或肱动脉，保持患者身体姿势正确，如有必要患者身体处于倾斜位置。先行选择性腹腔动脉造影，后行超选择性肝动脉造影。对比剂为UVI320（MGI/mL）。②对比度参数的选择：流速3～7 mL/s，测量值16～22 mL，压力限制140～310 psi，帧数2～7 fp/s，成像模式IADCA，延迟模式注射延迟，曝光延迟1.2 s。③DSA的操作方法：选择在DSA xper模块上完成的程序系统中，通常选择腹部三维滚动的位置后清除所有影响周围框架运动的障碍物。将探测器提升至最大位置，并将机架移动至适当位置，移动机架并使感兴趣的区域位于显示图像的中心，存储1按钮开始闪烁，机架开始移动并连续按调用1按钮，机架将自动移动至结束位置后机架停止移动或存储1按钮停止闪烁，释放调用1按钮。存储2按钮开始闪烁时连续按下调用2按钮，控制臂自动移动到开始时的位置。当控制臂停止移动或store 2按钮停止闪烁时，松开recall 3按钮。设置高压注射器的相关参数。对比剂分2个阶段注射UVI 370（MGI/mL）。第一阶段流速为10 mL/s，总容积为21 mL，第二阶段流速为6 mL/s，总容积为21 mL。旋转DSA图像采集后旋转DSA图像三维重建的操作方法，自动转入工作站进行，其有助于超算工作站的后处理软件进行卷积函数构建和多平面重建，最大密度投影和表面阴影覆盖计算，调整不同后处理工具和阈值，通过任意角度观察患者血管图像的三维模型。主治医师可自行设定所需角度后，指导进行插管手术。根据患者血管边缘的清晰度、高信噪比、肝动脉及其亚段动脉是否存在缺失和肿瘤与供血动脉关系等指标对后处理图像进行评价。

1.4 观察指标 在治疗过程中临床手术难度百分比参照肝癌介入治疗临床操作规程评价。比较两组肝癌患者治疗后出现出血、发热、恶心呕吐及上腹部不适比例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

试验组治疗后出现出血、发热、恶心呕吐、上腹部不适比例低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肝癌患者不良反应发生情况对比[n（%）]

3 讨 论

肝脏是一个血液循环丰富的器官，其中肝动脉为肝脏营养血供，其占肝总血流量的28.51%。门静脉功能性的血液供应流量的71.49%。多数肿瘤仅有肝动脉供血，少有门静脉供血。在各种成像方法中，肝癌必然引起患者血管形态结构改变，其中CT可以有效地反映患者肝脏的形态变化，并可以明确患者肝脏的浸润程度，故被认为是超声成像的补充诊断方法，是判断患者病变程度的首选方法。作为一种非侵入性诊断方法，CT临床诊断准确率高达90.53%，且分辨率远高于超声，获得的临床图像更稳定，并且CT在检查时不受周围器官的干扰，能清楚显示肿瘤的大小、形态及血供丰富程度、是否有病灶内出血，及其与肝内胆管的关系，并对淋巴结转移和邻近组织器官的侵袭有重要的诊断价值。CT有助于放射治疗的定位，肝动脉期肝癌病灶均有强化，而肝实质期仅轻微强化，其肝实质之间密度异常增大，有利于病灶的检出，对缺乏血液供应的在肝实质期，或轻微强化仍易于检出。现代研究表明，癌组织血管内皮生长因子能促进患者肿瘤新生血管的形成，也可以确定癌症类型，从而影响肿瘤的增强特性，故CT图像特征可反映患者肿瘤的血供情况。随着影像学技术的不断更新，扫描速度明显增快。在肝癌的检出方面，DSA具有起举足轻重的作用。DSA是一种在医学介入治疗中发挥重要作用的技术，其是一种与常规血管造影相结合的检查方法，其成像原理是将肿瘤CT视频信号转换为数字信号，然后将处理后的数据信号放大，再重建模拟图像输出，并使用计算机处理数字图像信息，消除软组织影像，使血管显影清晰。由于DSA能使血管成像变得更加清晰，这使得肿瘤周围血管信息更加突出，是目前肝癌介入治疗术前评估的常用方法。同时，DSA作为判断肝血管形态的金标准，其模型重建方法主要有时间、能量构建等。临床上最常用的方法是时间减影法，它能通过对比剂进入肿瘤部位血管，直接显示肿瘤血管情况，同时能直接重复显示静脉情况，实时显示和动态观察患者肝内动脉发育的全过程。时间减影法不仅可以从供血血管的形态学变化为肝癌的诊断提供依据，还可根据肝癌病灶的血液供应情况，对其血液供应进行分型。在肝癌介入治疗过程中，准确判断肝癌供血动脉是否超常，是选择性插管的关键，是一次性成功的关键。如果能迅速准确判断肝癌供血动脉是否超常，并正确判断肿瘤供血动脉的位置和方向以及判断插管是否到位，就可大大减少反向反复插管试验，缩短对比剂使用的间隔时间和试注时间，避免患者因反复插管而造成的损伤。肿瘤动脉的准确诊断取决于血管造影显示效果。传统DSA只能在一个方向成像，不能区分血管在前后分布，也不能区分血管走行的重叠，及单一冠状面图像，同时传统DSA很难确定患者供血动脉的来源和血管或其分支结构的方向，从而导致临床错误插管方法，造成临床手术时间延长，增加患者血管损伤的可能性。如在常规DSA上可以看到肝脏右下叶的圆形血管瘤，血管瘤的供血动脉显示2条上下血管。导管在相同位置旋转至DSA。当导管旋转至33°时，发现血管瘤没有与一条下血管相连，只有一条动脉参与肿瘤的血液供应。利用三维DSA微导管对同样患者的血管瘤供血动脉进行超选择插管，三维DSA显示只有1支动脉供血，栓塞成功。栓塞结束拔管至右肝动脉血管造影显示，碘油显影良好，没有其他用于栓塞的血液供应。因此，旋转DSA可以作为判断肿瘤供血动脉的一种方法，其结果优于DSA，对肝癌的判断也优于DSA，故供血动脉检测可以为肝癌患者提供供血动脉栓塞，从而获得最佳帮助。旋转DSA是指在感兴趣区域进行血管造影时，C臂来回旋转2次，通过减影和旋转获得多角度血管造影的动态显示。旋转数字减影血管造影优点是可以一次获得并具有模拟三维成像的功能。特别是对于那些有曲折重叠血管，重叠血管部分可充分展开而使解剖位置的重叠很容易被发现。由于肝血管解剖与肿瘤病灶结构的关系，使传统的DSA与三维DSA的显示效果上相比存在不足，对肝血管及病变的显示具有重要价值。另外，肝癌是一种易发生在肝内的多中心恶性肿瘤，肝癌具有广泛的侵袭和转移风险，导致肝癌患者常有小病灶外的主要病灶亚病灶。传统DSA由于前后位重叠和不易及时发送，导致漏诊导致病情延迟。小病灶旋转DSA显示效果明显高于常规DSA。更重要的是，旋转DSA在检测是否有小的漏诊栓塞病灶方面有其独特的价值，且病灶未栓塞。由此可以看出，多向多角度旋转DSA动态减影可消除前后重叠造成的假图像，大大提高诊断阳性率并减少漏诊情况的发生。本研究结果表明，试验组治疗后出现出血、发热、恶心呕吐、上腹部不适比例低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，对于肝癌患者来说，在肝癌介入治疗中采取旋转三维DSA技术的效果较好，可有效减少患者发生出血、发热、恶心呕吐和上腹部不适情况。