应用FRAX工具评估骨折风险的回顾性研究

卫成军 徐超 白杨 沈凌 于潼

中国中医科学院广安门医院骨科，北京 100053

骨质疏松症(osteoporosis，OP)尤其是女性绝经后导致的OP是骨折的主要风险因素之一，骨密度(bone mineral density，BMD)检测是预测OP骨折发生概率的主要方法。当前WHO推荐使用BMD联合FRAX评估工具进行全身多部位骨折风险(PMOF)评估及髋部骨折风险(PHF)评估并认为这种组合会取得更为精确的预测值。FRAX工具在国内外临床一线骨折风险评估中得到了广泛应用，国外指南认为当PMOF≥20%，PHF≥3%时考虑骨质疏松症高危，建议治疗。但由于国内外的各项差异，这一指标是否适用于国人是有待考证的。因此，本研究为检验该指标是否适用于国人，检索筛选相关文献，统计分析后对FRAX工具在国内进行骨折风险评估的研究进行评价。

1 材料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网与万方数据库2021年4月以前的相关文献，主题词为“FRAX”。

1.2 纳入标准

文献类型为临床随机对照试验、横断面研究和回顾性研究之一，限中文。有具体FRAX计算结果，样本量≥30例。研究对象为国内不同地区的居民。

1.3 排除标准

排除条件同纳入标准不相符、非全文文献、相关数据不完整，疗效评价不明确的文献。

1.4 资料提取与质量评估

由2名研究人员依据提取内容制定表格，分别提取纳入文献的引用格式要素、样本量、FRAX结果等。如数据存在争议由小组成员共同讨论后决定。文献质量评估：2名评价员独立纳入文献围绕样本量和FRAX数据结果等综合判断是否纳入。如果两名评价员均认为真实性有明显异议的文献给予排除。

1.5 统计分析

采用的统计分析工具为SPSS 17.0软件。将所有摘录数据列表，并将男女分开，10年全身主要部位骨折风险(PMOF)和髋部骨折风险(PHF)数据分列，筛除40岁以下数据集，计算均数及标准差，男女之间比较使用独立样本t检验，将计算结果分别列出。另外将文献中数据按照男性和女性分别10年为一组进行各年龄段的FRAX结果计算。

2 结果

经检索共得到216篇全文中文文献，两名研究人员按照上述规则筛选后将19篇文献纳入本研究[1-19]。各文献中均以较峰值骨量下降2.5SD作为诊断标准。本研究纳入文献中，按照性别分类，总样本量男性为11632例次，女性为8876例次。将男性与女性数据录入SPSS 17.0软件进行统计分析，计算均数及标准差，结果见表1。

表1 分性别描述所纳入文献PMOF和PHF情况Table.1 Description of PMOF and PHF of the included literature by gender

在上述入选的文献中，有个别文献中未分男女却按照年龄段给予分组，故尝试对此类数据再次按照年龄段整理数据后，各文献中以10年为一组，如40～49岁、50～59岁为一组，按照5年分组或者不满10年的数据提前按照10年合并为一组进行计算。其中获得PMOF总样本量为16 185例次，PHF为15 785例次，计算结果见表2。可见按照年龄增加，PMOF和PHF发生概率在逐渐增加。10年髋部骨折风险概率在80岁以上的年龄段才能达到约3%，同时，全身多部位骨折风险概率最高达到约5.3%，可见其他年龄段的发病概率更低。

表2 分年龄组描述所纳入文献PMOF和PHF情况Table.2 Description of PMOF and PHF of the included literature by age group

3 讨论

3.1 本研究的必要性

骨质疏松症引起骨折发生率明显较正常群体高，临床中加强预防骨质疏松性骨折工作的方法，使用WHO推荐的FRAX评估工具是一个有效的手段，尤其是对于有一项或多项风险因素且没有发生骨折的骨量减少患者。但是国内相关骨质疏松症指南中，常常将FRAX评估后干预阈值参照美欧部分指南，将计算10年发生髋骨骨折的概率定位于3%，将全身主要部位骨折概率定位于20%。从本研究结果看，这两个数据是存在明确争议的。

国内对于FRAX评估工具的研究，目前已经有数百篇相关文献，其中，大部分是联合BMD值进行髋部骨折和主要部位骨折风险的预测。相关研究显示国内FRAX评估工具研究得到的诊断阈值与其他国家明显不同，绝大部分国内文献显示国内10年髋部骨折风险概率为1%～2%，10年内主要部位骨折风险概率为3%～6%[20-25]，这与美国推荐的10年髋部骨折风险概率3%以及10年内主要部位骨折风险概率20%明显不同。这也是国内进行FRAX工具研究的焦点之一，也是主要争论点之一，因此对FRAX相关文献进行回顾性的总结分析是有一定必要性的。本次文献分析发现，FRAX评估工具可以作为有效评估骨折风险的方法。但是需要注意的是，国内使用这个评估工具时一定不能直接使用国外指南推荐的阈值。在英国谢菲尔德大学本部KANIS教授的服务器中，中国的原始数据量并不是国内官方提供的，数据量也不大，原始数据集存在偏倚，这导致与其对照后计算出来的结果也存在一定偏差。尤其需要注意的是，对同一个病例的具体情况，录入到不同国家版本的FRAX评估工具中，会得到不同的结果。由于在各个国家录入的都是各个国家的原始数据集，这导致不能将国内病例的具体情况直接录入到其他国家的FRAX工具中，所以不能直接将美欧日等国家的阈值直接放在国内使用[26-28]。设置FRAX评估后的干预阈值必须针对特定国家，也就是说，不同的国家需要制定不同的FRAX诊断阈值。

Fraser等[29]研究发现FRAX联合BMD能更精准地预测骨折风险，而其他相关研究[30-35]认为是否联合BMD使用FRAX评估骨折风险时没有显著统计学差异。Johansson等[36]支持将BMD的检查值转变为使用主要部位、髋部骨折可能性的绝对值作为判断临床的治疗指标，这样可以让患者更直观地了解其未来的骨折风险几率，提高临床的依从性。本研究的亮点在于，对既往发表的文献数据提取后统计分析，国内FRAX工具估算10年髋部骨折风险概率以及10年内主要部位骨折风险概率与国外的指南中20%、3%是完全不同的。本文计算所得的10年内主要部位骨折风险概率可以取整数，约等于男性3%、女性4%；髋部骨折风险则男性约等于1%，女性为1.25%。

3.2 本研究的局限性

本研究对FRAX评估骨质疏松性骨折的文献进行了系统检索，大部分原始研究的方法学质量较低为横断面研究和回顾性研究，仅有2篇文章是随机对照试验研究，并且存在异质性，需要进一步对非阈值性异质性进行分析。虽进行了亚组分析也未降低，可能未探讨到的异质性来源还包括研究的目标人群的不同、研究人群的年龄和病例数差距过大等。

FRAX工具基于来自欧洲、加拿大、美国和日本9个地区和国家不同群组的数据，不同国家的阈值不同，不同区域、种族、年龄的阈值也各不相同，各个国家都出现低估的情况，故需要进一步探索适合中国的新的阈值。本研究只是在骨质疏松症中的应用，由于BMD对脆性骨折的敏感性较差，笔者建议在绝经后骨量减少的女性中也可以使用FRAX，而不是仅使用BMD，但准确度如何需要进一步探讨。另外，参考的各文献纳入的样本数不同，由于无法获得原始数据，只能根据样本例数和平均值计算汇总的均值和标准差，导致样本量小的参考文献计算权重小，汇总后的数据可能无法反映出总体的真实情况，且由于标准差并非实际样本标准差，故在计算医学参考值及其范围时应慎重；参考的文献部分组间数目不平衡，可能导致汇总的各组数据的统计学效力不强；部分分组结果是由文献报告数据合并得到的，也存在各组间数目不均衡导致纳入计算的值出现偏差；根据部分文献报告的数据可见，PMOF和 PHF的值可能在高龄组(80+岁)反而低于较年轻的年龄组的值，可能是存在健康者偏倚，即此部分人群由于其身体素质较好而导致长寿，进而在骨健康方面也会更加优于更低的年龄组。

综上所述，国内FRAX工具估算10年髋部骨折风险概率以及10年内主要部位骨折风险概率与国外的指南不同，国内数据推荐PMOF男性约等于3%、女性4%；PHF则男性约等于1%，女性为1.25%。男女之间有较为显著的统计学差异(P<0.05)。