中医特色护理干预用于肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者效果观察

李艳艳，李 雯

(1. 空军军医大学第一附属医院,陕西 西安 710032;2. 西安秦皇医院,陕西 西安 710032)

肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高[1]。肝动脉化疗栓塞术是肝癌的主要治疗手段，具有创伤小、恢复快等特点，但术后患者易发生呃逆[2]。呃逆会增加患者术后的疼痛感，对患者饮食、睡眠等造成严重影响。临床研究发现，有效的护理干预可有效缓解疾病导致的顽固性呃逆，并改善呃逆带来的不愉快情绪，进而改善患者预后，提高患者生活质量[3-5]。中医特色护理是近年新兴的护理模式，强调“整体观念，辨证施护”。郑春燕等[6]将中医特色护理技术用于干预重型颅脑损伤患者顽固性呃逆取得较好效果，具有“穴位按摩、药食同源、针灸护理”等不同于常规护理的独到之处。本研究观察了中医特色护理干预管理用于肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者的效果，探讨该护理技术干预此类顽固性呃逆的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》[7]顽固性呃逆诊断标准：呃逆持续时间>24 h，存在呃逆声音，自行停顿30～60 min后反复发作；严重患者不分昼夜频发。②肝癌诊断标准[8]：肝区疼痛，近期体重下降、食欲减少，肝大，甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L，经B超或MRI检查确诊。③中医诊断参照《中医内科学》[9]:主症为呃逆、脘腹胀满、泛吐清水、呼吸困难;次症为胸胁满闷、失眠、食少乏力。④患者肝动脉化疗栓塞术后出现顽固性呃逆。⑤年龄35～70岁，住院时间≥7 d。

1.2排除标准 ①其他疾病原因引起的顽固性呃逆者；②精神疾病异常不能配合者；③正在接受其他临床试验者；④临床资料不全者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥伴有严重心脑血管及免疫系统功能障碍者。

1.3一般资料 选取空军军医大学第一附属医院2018年7月—2020年7月收治的肝癌经肝动脉化疗栓塞术后出现顽固性呃逆患者98例，按照入院单双号分为2组：观察组49例，男33例，女16例；年龄35～65(44.5±7.5)岁；病程1～3(1.5±0.5)d；原发性肝癌32例，转移性肝癌17例。对照组49例，男32例，女17例；年龄35～68(45.1±6.6)岁；病程1～3(1.6±0.6)d；原发性肝癌34例，转移性肝癌15例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者或其家属均签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规对症护理。①饮食指导：嘱患者规律饮食, 呃逆严重伴有呕吐时暂停进食, 缓解后再行少量多次进餐。由于饮食生冷寒凉会加剧对膈肌和迷走神经的刺激，因此指导患者进食温热、易消化食物，少量多餐，减慢进食速度，以免发生误吸。②心理疏导：由于患者频繁出现呃逆症状，易使其产生紧张焦虑的情绪，故要耐心向患者说明呃逆产生的原因，多与其交流，给予心理疏导，以缓解其负面情绪。③生活护理：用热毛巾擦洗身体，勤换被单并注意保暖。保持病房安静，睡前热水泡脚，必要时口服安眠药，提高患者睡眠质量，保证患者充分休息。

1.4.2观察组 在对照组基础上给予中医特色护理。

1.4.2.1穴位与针灸护理 ①耳穴压豆法:用前端圆滑的金属探棒或火柴棍，以近似相等的压力，在耳郭上探查，当患者出现皱眉、闪躲或呼痛时，此穴位即压豆所贴穴位，取表面光滑近似圆球状的小绿豆，贴于0.6 cm×0.6 cm小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧，并稍加压力，使患者耳朵感到酸胀或发热。贴后嘱咐患者每天自行按压数次，每次1～2 min，每日不少于3次。②穴位按压：按压双侧攒竹穴(眉毛内侧边缘凹陷处)，患者平躺，闭目，将双拇指和示指分别放在双侧眉毛内侧的攒竹穴处，用重手法压至有胀痛感，手法越重，见效越快，每次2～3 min，每日不少于6次。③间接灸护理：将具有安神顺气滋养功效的黄油作粘合剂调制成药饼，贴敷于神阙穴、中脘穴、足三里穴。距离药饼2～3 cm处，使用艾条灸进行熏烤，每次选取2个穴位，每次施灸20 min，每日1次。在实施间接灸护理操作时需提前做好对患者的解释工作，询问患者有无药物过敏史及对艾灸的气味是否耐受。严格掌握艾灸的禁忌证，不在患者空腹及饱餐时艾灸，施灸过程中时刻注意观察患者有无不适，及时调整距离并不要随意变换体位以免烫伤。灸后嘱咐患者多喝温水，24 h内避免沾水及进食凉品。

1.4.2.2情志护理 提供舒适的就医环境，让患者在治疗过程中可以畅所欲言，倾听患者的真实想法，给予正确的引导和暗示；满足患者的意愿和愿望，对不违背原则和实际条件的需求尽量满足，使其心理达到满足，以舒适心理状态面对治疗。

1.4.2.3饮食与用药指导 对患者进行用药与饮食指导，严格按照医嘱进行用药，对于用药过程中出现的不良反应及时上报医生。患者饮食采用辨证施护：胃中寒冷证患者中医证候特点为呃逆有力，胃脘冷痛，遇寒加重，此类患者应注意保暖，忌食生冷寒性食物，如小麦、海带、西瓜等食物；胃火上逆证患者呃逆有声，声音洪亮，舌苔黄燥，此类患者应避风寒，三餐定时定量，不易食生冷食物，同时避免辛辣刺激性食物，如葱、姜、蒜、茴香等。气血瘀滞证患者呃逆连声，胸胁满闷，此类患者饮食上少吃盐和味精，不宜食用甘薯、蚕豆、蛋黄等食物。脾胃阳虚证患者呃逆无力、泛吐黏液、食欲不振，此类患者宜少量多次进食，减少进水量，避免食用油腻之品，如阿胶、肥肉等，可适当食用南瓜、山药、莲子等。胃阴不足证患者呃逆无力，胃脘灼痛，此类患者应保证睡眠时间，饮食清淡，多吃清淡食物。

1.5观察指标 ①呃逆起效时间、停止时间：以呃逆次数减少至治疗前的50%为起效时间，以呃逆消失且48 h内不再复发为停止时间。②中医症状积分：护理前及护理7 d后根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]对呃逆、脘腹胀满、泛吐清水、呼吸困难、胸胁满闷、食少乏力、失眠症状进行评分。呃逆：每分钟少于10次记1分；每分钟大于10次且可自止记2分；每分钟大于10次且不可自止记3分。脘腹胀满：轻微腹胀记1分，腹胀明显且叩而有声记2分，腹胀如鼓记3分。泛吐清水：轻微泛吐清水记1分，泛吐清水明显记2分，泛吐清水不断记3分。胸胁满闷：轻微胸憋记1分，胸闷明显记2分，胸闷如窒记3分。呼吸困难：轻度不影响生活记1分，中度影响生活记2分，严重影响生活记3分。食少乏力：饮食稍有减少、轻微乏力记1分，饮食减少乏力记2分，饮食明显减少、乏力明显记3分。失眠：睡眠易醒，睡而不实记1分；睡眠时间每天小于6 h记2分；睡眠时间每天小于4 h记3分。③临床疗效：护理7 d后评估2组疗效。治愈：临床症状基本消失或完全消失，中医症状积分减少≥95%；显效：临床症状明显减少，中医症状积分减少75%～95%；有效：临床症状缓解，中医症状积分减少50%～75%；无效：临床症状无明显改善甚至加重。总有效=治愈+显效+有效。④护理满意度：护理7 d后采用自制的护理满意度调查问卷表进行评估,总分为 100 分。非常满意:80～100分;基本满意:60～80分;不满意:<60 分。护理满意度 = 非常满意 + 基本满意。⑤舒适度：护理前及护理7 d后采用自制舒适状况调查问卷表进行评估，包括身体因素、环境因素、心理因素、护理因素、社会因素5个维度，总分100，分数越高，表示患者舒适度越高。

2 结 果

2.12组呃逆起效时间、停止时间比较 观察组护理后呃逆起效时间、停止时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者呃逆起效时间、停止时间比较

2.22组护理前后中医症状积分比较 护理前2组中医症状各积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组中医症状各积分均比护理前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者护理前后中医症状积分比较分)

2.32组临床疗效比较 对照组临床总有效率为69.4%(34/49)，观察组为89.8%(44/49)，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者护理7 d后临床疗效比较 例(%)

2.42组护理满意度比较 对照组护理满意度为53.1%(26/49)，观察组为93.9%(46/49)，观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者护理满意度比较 例(%)

2.52组舒适度比较 2组护理后舒适度评分均明显高于护理前(P均<0.05)，观察组护理后舒适度评分明显高于对照组组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肝癌肝动脉化疗栓塞术后顽固性呃逆患者舒适度评分比较分)

3 讨 论

呃逆是肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后较为常见的并发症之一，其发生的主要原因与膈神经或者感觉传导神经通路受到刺激有关[11]。近些年，主流观点亦认为可能与以下因素有关:①患者心理因素，对自身疾病和手术充满恐惧，容易产生紧张、焦虑等不良情绪;②肝癌肿瘤组织靠近膈肌和膈肌神经，行肝动脉化疗栓塞术过程中会引起局部血管暂时性缺血，从而刺激迷走神经等;③某些药物，比如常见镇静、麻醉药物均会导致呃逆等不良反应;④由于肝动脉化疗栓塞术后载药微球会让化疗药物较持久地保留在局部组织，使局部组织药物浓度较高，从而影响了周围的组织神经[12]。多数患者出现顽固性呃逆用药治疗后临床疗效不佳，容易增加患者负面情绪，影响患者生活质量，降低患者治疗的依从性。因此，护理作为疾病治疗方案中的重要组成部分，加强护理干预尤为重要。在肝癌肝动脉化疗栓塞术后呃逆患者中临床路径护理虽然保证了护理内容全面性，但对疾病的快速缓解和起效时间帮助不大[13]，因此需要探索更加有效的护理模式。

中医认为呃逆为气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频不能自止的病症，呈连续或间歇性发作。其证有虚实之分，多因寒邪、胃火、气郁、食滞，或中焦虚寒，或下元亏损，或病后虚羸，致使胃气上逆，失于和降所致[14]。 其病位在膈，但与胃、脾、肝等脏腑功能失调有关。脾胃位居中焦，为机体升降枢纽，脾胃失合降，不但影响脏腑通降，而且影响机体气机升降；胃主通降，若胃气不降则上逆，遂出现呃逆。同时肝癌患者经肝动脉化疗栓塞术后阻断了部分肝脏血供，损害了人体之正气，外加手术、疾病等造成患者紧张、焦虑的情绪，也影响肝脏疏泄功能，最终各脏腑功能相互影响，相互作用，导致病情迁延不愈，严重影响患者的临床疗效与生活质量。

中医特色护理技术是借助中医理论为指导，运用中医特色方法和技术，对患者进行辨证护理。该护理模式包括了情志护理、穴位按摩、药食同源等综合护理措施。在情志护理方面，中医特色护理过程中医护人员成立健康小组，及时与患者沟通交流，充分掌握患者当前的不良情绪，给予患者充分的人文关怀，从而有效缓解患者恐惧、焦虑和抑郁情绪，有利于患者提高战胜疾病的信心，从而提高患者对临床护理的舒适度与满意度。在护理实践中通过按压双侧攒竹穴获得疏泄膀胱经之气，达到调理全身脏腑气机的作用[15]。另一方面，中医理论认为“耳者，宗脉所聚也”，十二经脉直接或间接上达于耳，脏腑病可通过耳穴的治疗获得满意的疗效。在本护理干预中，对耳郭上的脾胃等穴位进行按压，可有效调节脾胃升降的运化功能，使得胃气下降，降逆平呃，以达到治疗呃逆的目的。间接灸法也叫隔物灸、间隔灸，即利用其他药物将艾柱和穴位隔开施灸，因此可以避免灸伤皮肤[16]。本研究中将艾叶用作灸料，《本草纲目》记载“艾叶能灸百病”。艾叶作施灸材料有通经活络、祛除阴寒、回阳救逆等诸多方面的作用[16]。本研究将具有和胃顺气功效的药饼置于诸穴之上，并与艾灸相配合，两者能够发挥协同作用，从而达到温通经络与气血，降气平逆的治疗目的。辨证施护与药食同源是中医特色指导思想的重要组成部分，其中药食同源的核心指导思想为“安全、营养、保健、治疗”，以食物的“四性”“五味”为治疗基础。根据患者不同的病情和体质，通过辨证施护、辨证取材，科学的选取具有一定保健作用的食材，合理的烹饪加工，制成有治疗疗效的美食予以辅助治疗。

本研究结果显示，中医特色护理干预可明显缩短肝癌肝动脉化疗栓塞术后呃逆患者的呃逆持续时间，明显改善呃逆症状，还可提升护理满意度和患者生活舒适度。但本研究未对患者的个体差异进行有效分析和随访，因此仍需大规模、更长时间的研究进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。