疽愈生肌膏联合精准血运重建术治疗糖尿病足溃疡疗效观察

史丽娜，苏 坤，万 春，孙云朝，张 欣，楚信强，张 雅，左敬雅，周萍捷，马云龙

(1. 河北中医学院研究生学院，河北 石家庄 050091；2. 河北中医学院第一附属医院/河北省中医院，河北 石家庄 050011)

糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和(或)下肢不同程度的动脉闭塞，而糖尿病足溃疡(DFU)是糖尿病足最常见的表现之一，全球每年约有400万糖尿病患者发生DFU，这也是糖尿病患者截肢的最主要起因[1]。DFU治疗困难，前期足溃疡愈合的难点往往在于下肢动脉缺血，且以膝下动脉的狭窄或闭塞最为常见。Angiosome是一个解剖单元，可直译为“血管区域”，主要由源动脉和特定的引流静脉及其由他们提供血液供应的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉和骨骼等构成，以此为理论基础指导的精准血运重建技术可以为缺血性创面的愈合提供必备的供血条件[2]。此后，该技术的广泛应用也为DFU的愈合创造了良好的条件。血运开通后，创面的修复成为治疗的重点，传统中医药在创面修复方面经验丰富、效优价廉，但DFU创面治疗周期较长，长期口服中药患者依从性较差，中医外治法则发挥了独特的优势。DFU后期具有“本虚标实、毒浸迅速、腐肉难去、新肌难生”之特点。疽愈生肌膏为软膏制剂，是由中医外科学界素有“生肌神药”之称的生肌玉红膏结合长期经验用药加减而成，可益气养阴、化腐祛瘀、拔毒敛疮、润肤生肌，适用于DFU后期，余邪未清、正气已虚的创面修复阶段。基于此，笔者选择2019年12月—2021年2月行腔内精准血运重建术成功开通膝下病变血管的DFU患者80例，应用自行熬制的疽愈生肌膏治疗，以重组人表皮生长因子凝胶换药作为对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1糖尿病足的西医诊断标准 参照《中国糖尿病足诊治指南》[3]标准：糖尿病患者，有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)，伴有一定下肢神经和(或)血管病变，三者缺一不可。

1.1.2中医证候诊断标准 气阴两虚、脉络瘀阻证 结合《糖尿病足中医诊疗标准》[4]和糖尿病足的临床特点制定： 主症为患肢麻木、疼痛，夜间尤甚，痛有定处，或患足肉芽生长缓慢，坏死组织脱落后创面久不愈合；次症为足部皮肤暗红或见紫斑，局部皮肤发凉，肌肉萎缩，下垂更甚，或间歇性跛行；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。

1.1.3临床分级 参照《糖尿病足创面修复治疗专家共识》[5]，0级：临床表现有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡；1级：足部表浅溃疡，无感染征象，穿透皮肤表层或全层；2级：深达韧带、肌腱、关节囊或深筋膜的溃疡，无脓肿或骨髓炎；3级：深部溃疡伴脓肿、骨髓炎或败血症；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变；5级：全足坏疽。

1.2纳入标准 ①符合2型糖尿病足诊断标准，患者均同意参与研究，并签署知情同意书；②存在慢性创面，符合气阴两虚、脉络瘀阻证表现；③年龄45～75岁，糖尿病病史>10年；④Wagner分级为1～2级；⑤术前和术后血糖控制在10 mmol/L之内，血压≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑥患者成功开通膝下病变血管;⑦每个患者只选取1处较大溃疡进行观察，创面最大直径≤5 cm。

1.3排除标准 ①由于其他原因引起的皮肤溃疡或溃疡处存在恶性病变者；②严重心肝肾功能不全、造血系统、精神类疾病和恶性肿瘤等疾病者;③血糖、血压严重不稳定及存在介入禁忌者或介入手术失败者；④对药物过敏者;⑤难以控制的严重感染或存在深部潜行窦道者；⑥预估依从性较差，或随访配合度较差者。

1.4剔除标准 ①病情恶化者；②中途停药者；③合并其他疾病或改用其他治疗者。

1.5一般资料 选取上述时期河北省中医院周围血管科符合纳入标准的2型DFU住院患者80例。按照随机数表法将患者随机分为治疗组(40例)和对照组(40例)，2组患者均行腔内精准血运重建成功开通膝下病变血管。2组患者的性别、年龄、糖尿病病程、溃疡时间、血糖、血压、血脂等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经河北省中医院医学伦理委员会审核通过(HBZY2022-KY-003-01)。

表1 2组糖尿病足溃疡患者基线指标比较

1.6治疗方法 2组患者住院期间全程予以糖尿病足健康宣教、足部护理、戒烟及运动管理等专业指导，均根据病情予以个性化的降糖、降压、降脂、抗栓、抗感染、营养神经、扩血管等基础治疗。2组患者术前均依据血管分区理念明确病变血管，在局麻下经患肢股动脉顺行穿刺, 路图技术引导下置入血管鞘 (5F-COOK),经鞘送V-18可控导丝(Boston Scientific)到达病灶，并且依据血管直径逐级逐段应用sterling 2.0-3.0/80-150 mm球囊 (Boston Scientific)，从远端至近端扩张病变动脉。顺行开通困难者,则逆行穿刺,置入 V-18可控导丝(Boston Scientific)及支撑导管(Boston Scientific)逆向开通病变血管或采用LOOP技术开通足底动脉弓。 如逆穿仍无法开通直接供血动脉,则开通邻近血管，以缺血区见到的连续性血流灌注为手术成功标志。

1.6.1治疗组 术后常规消毒清创后，创面外敷疽愈生肌膏(组方：黄芪、黄精、当归、血竭、白芷、紫草、甘草、黄蜡、麻油、轻粉、冰片。熬制方法:先把黄芪、黄精、当归、白芷、紫草、甘草浸入麻油中浸泡3 d，文火熬微枯，除去残渣，滤清；然后加入研细的血竭化尽，再入黄蜡溶化作为固化增稠剂，然后将油膏倾倒入容器中水浴降温；候片刻，待油微温后，加入轻粉末、冰片末，最后拌匀成膏装入广口磨砂玻璃瓶中，阴凉处避光封存)，以无菌纱布覆盖，每日换药1次。

1.6.2对照组 术后适时清创，常规消毒冲洗后，创面外敷重组人表皮生长因子凝胶(桂林华诺威基因药业有限公司，国药准字S20020112，规格：10万IU/20 g/支)，以无菌纱布覆盖，每日换药1次。

1.7观察指标

1.7.1创面愈合疗效 参照《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准》[6]与《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定创面愈合疗效评定标准。临床痊愈：创面基本愈合，90%≤愈合率≤100%；显效：创面面积明显缩小，60%≤愈合率<90%；有效：创面面积有所缩小,30%≤愈合率<60%；无效：创面面积稍有缩小，甚至无缩小或较治疗前有所扩大，愈合率<30%。创面愈合率=(治疗前面积-治疗后面积)/治疗前面积×100%。

1.7.2踝肱指数(ABI) 术前、术后即刻及术后1个月测定ABI。测量时患者平卧，测得患者肱动脉的收缩压，取最高值；再测得踝部动脉的收缩压，与测得的肱动脉收缩压之比即为踝肱指数。

1.7.3经皮氧分压(TcPO2) 术前、术后即刻及术后1个月测定TcPO2(氧气从毛细血管中弥散至皮下组织及皮肤电极测得的皮肤氧分压，可反映出皮肤组织的实际供氧量)。测量时将电极放在患者第一跖趾间的皮肤上，避开骨骼、大血管、皮损和毛发；如有溃疡，则选择溃疡上方完整皮肤测量，如有红肿则在红肿边缘检测；待结果稳定，数值在5 min内波动<2 mmHg后读取数值。

1.7.4创面pH 术前、术后即刻及术后1个月，采用便携式pH值酸度计及玻璃平面电极，待酸度计数校正后进行低温灭菌备用,伤口经无菌生理盐水冲洗待干后测量创面中心部位pH值。

1.7.5创面面积 术前及术后1个月测定创面面积。采用一次性使用防水敷料描记溃疡边缘，用数码相机拍摄描记的图像输入电脑，最后利用Image J图像软件进行分析。

1.7.6VAS疼痛评分 术前、术后即刻及术后1个月应用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟量表卡评估疼痛程度。0分:无痛;3分以下:有轻微疼痛,能忍受;4～6分:疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分:有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲、睡眠。

1.7.7安全性指标 监测2组血尿便常规、肾功能、心功能、肝功能等。

1.7.8终点事件发生率 DFU患者病情无改善甚至恶化，或者发生截肢的比例。

1.8统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据，计数资料以百分率表示，采用2检验；计量资料满足正态分布采用表示，2组比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。计量资料不满足正态分布则用M(P25,P75)表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后1个月创面疗效比较 治疗组总有效率为97.5%，对照组为95.0%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组的痊愈率和显效率明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病足溃疡患者术后1个月创面疗效比较 例(%)

2.22组不同时间点观察指标比较 术后即刻2组的ABI、TcPO2、VAS疼痛评分、创面pH均较术前明显改善(P均<0.05)，但术后即刻2组间各项观察指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1个月治疗组ABI、TcPO2、VAS疼痛评分、创面pH均较术后即刻明显改善(P均<0.05)，创面面积明显小于术前(P<0.05)，而对照组仅有TcPO2、创面pH较术后即刻明显改善(P均<0.05)，创面面积明显小于术前(P<0.05),且治疗组患者各项指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病足溃疡患者不同时间点观察指标比较

2.32组安全性指标比较 2组患者治疗后均未见明显不良反应。

2.42组终点事件发生率比较 在观察周期内，2组均无截肢患者； 术后1个月，对照组有2例病情有继续恶化趋势；治疗组有1例病情无明显改善。

3 讨 论

近年来，腔内治疗发展迅速，因其成功率高、微创、可重复、并发症少、适用范围广等优点,现已逐渐代替传统开放手术成为糖尿病足膝下动脉病变治疗的首选。利用血管分区理念精准开通血运的方式，使得直接供血动脉快速得到改善，为DFU的愈合创造了良好的条件，为患足的挽救赢得了宝贵的时间窗，为中医药疗效更好、更充分地发挥亦创造了条件。

DFU属于中医学“消渴脱疽”的范畴，其基本病机为气阴耗伤、脉络瘀阻。气不足则行血无力，阴不足则精血津液亏少，加之消渴病迁延不愈，久病入络，进一步加重脉络瘀阻，使得经脉失养，肌肉失荣，进而导致了足溃疡、足坏疽的发生[8]。清代《医宗金鉴》中就有“腐不去则新肉不生，气虚之人以化腐之药治疗”的主张。疽愈生肌膏是根据DFU的基本病机和术后余邪未清、正气已虚的特点，以益气养阴、化腐祛瘀、敛疮生肌为治疗大法，结合前人治疗溃疡的经验总结出的经验方。方中黄芪味甘，性微温，归肺、脾经，可补气行血、托毒生肌。据统计，黄芪单味药在治疗糖尿病的处方中使用率最高[9]。其除了具有良好的降糖作用外，还可促进成纤维细胞增殖,减少白细胞与内皮细胞的黏附，促进足溃疡的愈合[10]。黄精味甘，平，归脾、肺、肾三经，具有养阴益气之功，《中华本草》《中药大辞典》《药典》中均记载其可主治消渴，现代研究表明黄精具有降糖、降脂、神经保护、增强免疫力和抗菌等多种药理作用[11]。此二药养阴益气行血、托毒敛创生肌为主药。当归具有活血补血、抗炎、镇痛、抗血栓、扩血管等作用，有利于改善血液循环[12]；白芷可消肿排脓，具有抗炎、抗菌、抗氧化等作用[13]；紫草清热解毒，可促进外周皮肤血液循环，改善细胞新陈代谢，具有抗炎、抑菌、止血等功效[14]；血竭味甘, 性咸平, 归心、肝经，具有散瘀止痛、生肌敛疮之效，其在古籍文献所载的生肌类方剂中应用频率最高[15]，具有稳定血糖、抗凝、抗菌和直接修复创面等作用[16]；轻粉为汞的氯化合物中毒性最低的外科用药，具有杀菌作用，利于控制感染，且无耐药性[17]；冰片辛香透散，能促进多种药物透皮吸收，且具有长效缓释而无剂量依赖性的特点[18]；以上诸药共奏拔毒敛疮、祛瘀生肌、消肿止痛之功。黄蜡具有补中、益气、续断伤金创的功效，现代药理研究表明黄蜡具有抗溃疡、抗皮肤炎症、降血脂、抗氧化、抗血栓等作用[19]；麻油能提供近似生理湿度的愈合环境，能减少创面的渗出，预防感染，避免纱布与创面粘连，有利于创面愈合[20]，其与黄蜡是绝佳的固化增稠剂。生甘草清热解毒、调和诸药，全方构方严谨，可谓药精力专。

疽愈生肌膏制作时，黄芪、黄精、当归、甘草、紫草和白芷提前3 d浸入油中，使其有效成分充分溶解，文火熬至微枯滤清后血竭后入，黄蜡与麻油调和作为固化增稠剂，轻粉受热毒性增加则待油温后再加入，最后加入冰片，辛香透散，可增强全方药物之疗效。该药膏集先辈医家生肌类验方优势与治疗消渴和疮疡病专药、要药之优势，可改善局部血液循环，促进炎症、水肿消退，防止创面再感染，促进健康肉芽组织生长，最终达到益气养阴、化腐祛瘀、敛疮生肌之功。本研究表明疽愈生肌膏及重组人表皮生长因子凝胶联合精准血运重建术均可有效治疗DFU，但疽愈生肌膏综合疗效和远期疗效优于重组人表皮生长因子凝胶。

综上所述，疽愈生肌膏与精准血运重建术的结合可起到中西医强强联合的效果。然而，糖尿病足发病机制复杂，可供研究的内容庞杂，此次研究涉及的内容有限，样本量较少,观察及随访周期较短,实验结果可能不具有普遍性，还有待于进一步完善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。