儿童活体肝移植术后5 年认知水平的调查研究

李嘉晔，陆晔峰（上海交通大学医学院附属仁济医院护理部，上海 200127）

目前，肝移植被认为是患有终末期肝病或代谢性肝病［1］，包括胆道闭锁（biliary atresia，BA），原发性肝内胆汁淤积，特发性门脉高压，尿素循环异常和代谢障碍儿童的一种更为成熟和有效的治疗方法［2］。BA 是一种罕见的出生缺陷，亚洲人每10000 例出生约有1.1 ～ 2.6 例，是儿童肝移植中最常见适应证［3］，它最早由墨西哥学者Raia 等［4］于1989 年报道。根据中国医学会的数据调查发现，2019 年我国儿童末期肝病例数高达数万例，且病死率竟然达到了90%，也就是每十个终末期肝病患儿中仅存活下来1 个。儿童肝移植已成为这类儿童的唯一治疗方法，因此，儿童肝移植在中国具有很好的发展趋势［5］。

随着技术的改进和免疫抑制方法的发展和改进，移植管理中心多数患者的1 年生存率超过90%，5 年生存率超过80%。提高肝移植受者术后的社会生活能力，使他们能够更好地融入社会发展，提高术后的长期生活质量已逐渐成为社会发展的重点［6］。在这个阶段，越来越多的科学研究倾向于关注手术后患者的生活质量［7］。由于生存率得到了极大程度提高，研究更多关注于儿童术后远期转归尤其是认知等健康方面的相关问题［5，8-9］，以及如何减少疾病的并发症并提高手术康复后的质量。研究表明，脑血管疾病发生率约占50% ，是严重影响肝移植术后效果的因素之一［10］。肝移植后认知功能障碍的患病率为13%至47%，是肝移植术后精神症状中常见的并发症之一［11-12］，也是阻挡受体和肝移植存活的重要原因。认知是人们为了适应环境而获得和应用信息的个体能力，是人体大脑高级机能之一。这类情况在很多情况下是可以预防和治疗的,积极采取干预措施可降低精神症状的发生率,也可提高患者术后的生存质量。相比于其他实体器官的移植，肝移植后中枢神经系统和神经系统认知能力相关疾病的发生率较高，且与患者的死亡密切相关。应早期识别患者认知功能的减退，并及早进行健康指导和心理护理干预，预防认知功能障碍的发生；若已发生，则应给予心理护理和社会支持，改善患者的生活能力，进一步提高患者的生命质量［13］。

国外的研究显示小儿时期的慢性疾病对孩子之后的认知水平有一定的影响因素，其中超过30%的因素受儿童入学限制的影响［14］。对144 例5 ～7 岁以上儿童的调查显示,与正常人群相比,接受肝移植的儿童的认知和教育延迟以及学习问题的发生率更高［15］。Gilmour 等［16］对30 例肝移植儿童进行了标准化的认知测试,发现只有46%的儿童表现出正常的认知能力。Tanja 等［17］运用K-ABC量表来测量儿童认知，3 个表得到的认知得分均低于总体平均值，研究得出移植年龄会影响认知结果。Soheil 等［18］进行了一项横断面研究，研究发现经肝脏移植后的患儿与正常儿童相比，智力水平和数学能力较差，但仍在正常范围内。其中言语智力，工作记忆，数学能力和阅读能力是等待移植时间较长的预测指标，且仅在胆道闭锁组儿童中体现，因此，改善这些问题有助于减少儿童等待移植的时间。

国内朱辉等［19］在横断面研究的基础上对儿童肝移植术后长期认知功能进行了研究探讨，发现肝移植术后儿童语言理解及总智商与正常儿童相比有所降低，且智商中等以上患儿的比例减少。陆依娜等［20］等通过对行肝移植术后5 年的患儿的学习能力及其影响因素进行研究，发现肝移植术后患者的学习能力处于中等水平，并且可以通过适当和正确的指导进行引导，可以加强其信心使其学习综合能力得到提高。科学研究强调，学校和家庭应进行儿童的早期教育，特别是加强语言表达和逻辑思维能力以及注意力和记忆能力的培训，这有利于提高智商和学习能力［21］，并发现合理的早期干预和营养相关管理方法可在更大程度上促进神经系统认知功能的维持［22］。

国内外对于儿童肝移植术后认知水平情况基本可达成共识，肝移植手术的确会对儿童的智力、学习能力、认知水平等造成一定的不良影响，而造成患儿认知水平下降的危险因素还有待进一步探讨、挖掘。发现对肝移植术后患儿智力等能力健全的不良因素，可以尽可能规避它们，减少智力发育迟缓的情况，也可以通过一些可行的智力提升方式，提升患儿的认知水平，使患儿们在肝移植术后得到良好的预后，这对于患儿的未来以及家庭来说都是至关重要的，值得进一步研究，为临床提供参考。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象：采用横断面调查，采用方便抽样法，选取2009 年至2012 年在上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科接受活体肝移植并符合纳入排除标准的患儿。纳入标准：自愿参加调查的儿童；活体肝移植手术年份≥5 年的儿童，接受移植时年龄为8 ～ 14 岁，同时受体属于存活状态；这些儿童患者不存在重要器官发生病变以及衰竭；所有儿童均没有精神疾病病史，且意识清晰。排除标准：不愿配合的儿童患者；问卷信息不合格儿童，其中主要包含了他人代写、信息虚假以及没有填写完全；患有精神疾病、身体器官出现重大隐患或者意识不清晰的儿童。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查法（表1）：此表主要包含了患儿的基本信息、患儿的治疗方法等方面，其中患儿的基本信息包含了患儿的姓名、年龄、性别、血型、文化程度、接受活体肝移植手术的时间以及接受调研的时间；其他信息主要包含了麻醉方法以及手术方法。

表1 患者一般资料现状

1.2.2 蒙特利尔认知量表：通过Excel 表格建立蒙特利尔认知量表，分析并调查儿童活体肝移植手术后的认知水平，该问卷共有46 个选项，除去个人信息选项共有39 个条目，包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力方面的认知评估，若受教育年限＜12 年则总分加1 分，以校正受教育年限导致的偏倚，其中问卷各项评分总和为30 分，≥26 分属于正常， 系数在所有选项中均＞0.7，该数据表明本次的问卷调查存在明显的可靠性。

1.3 资料收集：所有问卷都是通过本人自行发放并完成回收，被调查对象均取得了本人及家属的同意。与此同时，因为研究对象均属于未成年患者，所以本次的研究主要是以家长填写作为标准。此外，在检查全部回收的问卷之后，需要进行及时的整理分析，剔除其中的无效问卷，保留所得问卷信息的完整性与有效性，其中发放问卷40 份，剔除无效问卷，回收有效问卷共计37 份，问卷回收有效率92.5%，符合研究标准。

1.4 统计学方法：选择SPSS19.0 软件针对所回收的问卷调查数据展开统计学分析，其中各项均数标准差运用 进行代表，计数资料则是选择例数（%）进行代表，其中P ＜0.05 代表存在统计学差异。

1.5 调查质量控制：在进行问卷回收调查的过程中，需要根据蒙特利尔认知量表的基本应用标准，针对所回收的问卷展开认真审核，从而降低本研究问卷调查的误差。在问卷发放的过程中，针对不同的现象需要选择不同的问卷发放方式以及回收方式，如儿童患者展开门诊回访复查的过程中，则可对该儿童患者展开现场问卷的发放以及回收；如果儿童患者没有展开门诊复查，那么则是通过微信等方式对患者的家属展开问卷发放以及调查；若没有儿童患者家属的电话以及微信等联系方式，则可以通过快递邮寄的形式对儿童患者的家属展开问卷调查。

2 结 果

2.1 一般信息：本文总共调查37 例儿童活体肝移植患者，其中男性儿童13 例，女性儿童24 例；诊断为先天性胆道闭锁的儿童共有35 例，诊断为PFIC3 型的儿童共有1 例，诊断为先天性肝内胆管扩张症的儿童为1 例。接受肝移植年限1 ～ 5 年的共有0 例，接受肝移植年限为6 ～ 10 年的有29 例，接受肝移植年限10 年以上的共有8 例；血型为A 型血的共有8 例，血型为O 型的共有15 例和B 型的共有8 例，血型为AB 型的共有6 例,见表1。

2.2 活体肝移植手术后患者认知水平现状：活体肝移植手术后患者认知水平现状根据对蒙特利尔认知量表的数据统计可以得到儿童活体肝移植手术后认知水平总分为（26.46±2.43）分，本研究则是选择最具代表性的28 个条目，得分范围为20 ～30 分，以及各个维度的均分排名，具体数据如下表2 和表3 所示。

表2 儿童活体肝移植手术后认知水平得分情况

表3 患者量表中各维度条目均分排名（分，±s）

表3 患者量表中各维度条目均分排名（分，±s）

排名维度 维度均分1.模块七：定向 5.51±0.90 2.模块四：注意 5.16±0.89 3.模块一：视空间与执行功能 4.59±0.86 4.模块三：记忆 4.59±0.83 5.模块二：命名 2.67±0.62 6.模块五：语言 2.43±0.64 7.模块六：抽象 1.48±0.69

2.3 影响儿童活体肝移植手术认知水平因素分析：表4 和表5 为儿童活体肝移植手术后的认知水平影响因素分析情况，表6 为教育年限对评分的影响。通过分析不同血型、手术方式、文化程度、性别、接受肝移植不同年限后儿童患者的认知水平，表明其差异不存在统计学意义（P ＞0.05），代表了这5 项和教育年限对儿童活体肝移植手术认知能力没有影响。

表4 独立样本t 检验（分，±s）

表4 独立样本t 检验（分，±s）

变量 认知水平总分 统计值 P 值手术方式亲体移植 27.06±2.59 t ＝-0.537 0.595劈离 27.67±1.97性别男27.62±2.79 t ＝0.811 0.423 26.92±2.34接受肝移植年数女6 ～ 10 年 27.00±2.45 t ＝-0.750 0.458≥11 年 27.75±2.71

表5 单因素方差分析比较（分，±s）

表5 单因素方差分析比较（分，±s）

变量 认知水平总分 统计值 P 值血型AB 27.67±3.56 F ＝1.917 0.146 A 28.75±1.98 B 26.25±2.76 26.60±1.80文化程度O小学及以下 25.50±0.71 F ＝2.040 0.112小学 26.57±2.23初中 28.22±2.73高中 29.00±2.83本科 31.00±0.00

表6 受教育年限≥12 年与＜12 年量表比较

3 讨 论

3.1 肝移植手术儿童认知水平现状：肝移植手术属于一个系统、卫生以及精确的过程，是胆道闭锁等患儿的主要治疗手术方法，从而帮助具有慢性疾病的患者从幼儿能够健康的成长至成熟期。我国现阶段在肝移植手术方面取得了巨大的突破，并且大部分儿童即将面临着转变至成人的过程，在其转变的过程中，认知水平起着重要作用，能够帮助患儿尽可能的独立并拥有良好的生活质量，也关乎着学习能力，有相关研究表明此群体的学习能力一般，并且认知水平对儿童活体肝移植手术术后恢复有着重要作用。在本次的研究当中（表1），儿童活体肝移植手术后的认知水平总分为（26.46±2.43）分，属于一个较低的水平，表明小儿肝移植术后的远期认知功能低于正常儿童，这与朱辉等［13］的研究相似。其中（表2），交替连线测验、认动物-狮子、顺背、复述：红色、“今年是哪一年”、“这是什么地方”的问题中，患者的回答正确率百分比较高，但“重复：狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”、倒背、“词语相似性：手表和尺子”的回答中正确率较低。此次被调查者中最高分为30 分，最低分为20 分，有4 例患者的得分是满分，73%的被调查患儿认知水平处于正常水平即量表总分≥26 分。在各个不同的维度中（表3），分值最高的模块是定向，其次是注意、视空间与执行能力、记忆、命名、语言、抽象，表明在语言表达能力和抽象能力方面比对周围环境的感知、关注力、空间动手能力以及记忆力方面更为薄弱。国外有研究表明，肝移植术后患儿在智力水平和数学能力方面较为薄弱，也有相关研究表明，经过活体肝移植手术的儿童，并不会影响到其正常发展水平。但是在本研究当中，大部分幼儿的认知水平处于正常但对于认知方面存在一定的不足，主要是因为现阶段这些儿童肝移植术后需要长期服用免疫抑制类药物,而且其饱受疾病的折磨之后，很多事务无法去了解，大部分儿童都是在家中，父母认为儿童经过肝移植手术后会需要一个很长的恢复期，儿童术后长期的认知水平也是父母最关心的问题［23］。相关的措施可以在围术期评价患儿血清NSE 以及s-100β 蛋白水平对脑损伤具有临床意义，可以预防和早期识别脑损伤，并且建立和拓展儿童自主学习环境、自主学习空间以及鼓励肯定其自主学习成果，在日常生活中鼓励其多多表达，可以促进患儿的综合学习能力、表达能力以及认知水平得到提升。科学研究强调，学校和家庭应进行儿童的早期教育，特别是加强语言表达和逻辑思维能力以及注意力和记忆能力的培训，这有利于提高智商和学习能力，并发现合理的早期干预和营养相关管理方法可在更大程度上促进神经系统认知功能的维持。

3.2 影响儿童活体肝移植认知水平的因素：一方面随着肝移植技术逐渐成为治疗患儿胆管闭锁等最主要的手术，实施数量逐年递增，肝移植技术安全性逐步的提高，但另一方面肝移植术后神经并发症也增加了肝移植术后的病死率和长期的生活质量。在本研究中，调查对象女孩多于男孩，国内外研究表明，性别对认知水平没有很大的影响，与此次研究相似。通过此次研究发现（表4、表5、表6），文化程度越高则认知水平分数越高，但根据统计学分析不同血型、手术方式、文化程度、性别以及移植年限和受教育≥12 年或＜12 年对儿童认知水平没有显著影响，并且认知评分差异不存在统计学意义。通过以往相关研究表明，高血氨和高胆红素血症会对肝脏造成伤害，并且这些肝脏毒性物质对患儿的机体尤其是大脑的发育等会造成不同程度的伤害。国外相关研究表明，经过活体肝移植手术后的儿童，在认知水平、记忆力以及智力方面不会产生困难，虽然在计算能力上与普通幼儿存在一定的差距，但是这些差异均无统计学意义。然而在处理问题、计划目标以及管理自身等方面，幼儿还存在一定的不足，因此还需要针对儿童实施针对性管理，从而实现幼儿健康稳定的发展。

各项研究表明肝移植手术的确会对儿童的智力、认知水平等造成一定的不良影响，并且术后神经系统及认知相关的并发症更高，有研究发现麻醉方式、麻醉药的不同、大量酗酒、心血管的疾病、大剂量激素、糖皮质激素都可能是导致中老年认知功能减退的原因，但造成患儿认知水平下降的危险因素还有待进一步探讨、挖掘，所以需要后续的研究进一步探讨其原因和影响因素，发现对肝移植术后患儿智力等能力健全的不良因素，可以尽可能提早发现和规避它们，减少智力发育迟缓的情况，也可以通过一些可行的智力提升方式，提升患儿的认知水平。如何预防和治疗肝移植术后认知功能障碍，进而保障移植患者术后的生活质量，是今后需要进一步研究的课题。使患儿在术后得到良好的预后，这对于患儿的未来以及家庭来说都是至关重要的，值得进一步研究，为临床提供参考。

4 小 结

本文利用对儿童活体肝移植手术后5 年的认知水平调查分析，得到相对准确的数据，活体肝移植术后5 年群体的儿童认知水平相对较弱，同时不同血型、手术方式、文化程度、性别以及肝移植年限的认知水平均对活体肝移植手术后的认知水平无明显影响，且差异无统计学意义。本研究认为此次研究在样本量方面有所不足，在后续的研究中，需要扩大样本量，同时引入社会学以及心理学的相关量表，系统的对儿童活体肝移植术后的认知水平进行深入分析和研究，以得出更全面更准确的各个数据。国内关于儿童肝移植术后远期认知水平的研究较少，本次研究通过查找国内外文献了解术后儿童此方面的现状，进行调查研究，知晓儿童肝移植术后远期认知水平的现状，填补国内研究较少的空缺，为护理干预和影响因素等提供参考内容和依据。