“随症采集”法在膝关节骨性关节炎中医护理方案中的应用

李 润，袁 红，张晓惠，罗 容，李同莲，欧 敏，谭 艳，李素莲

1.西南医科大学附属中医医院（泸州 646000）；2.泸州市中医医院（泸州 646000）；3.赤水市中医医院（赤水 564700）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病[1]，多发于40岁以上的中老年人，致残率为53%[2]。该病患病率较高，我国症状性KOA(即诊断明确，有膝关节疼痛等症状，并且需要就诊者)的患病率达到了8.1%，西南、西北地区患病率高于华北、东部沿海地区，女性患病率高于男性[3-4]。KOA 的首发症状：病人在上下楼梯时有膝关节的疼痛，典型症状：膝关节疼痛及压痛、膝关节肿胀、僵硬、有骨摩擦音(感)、膝关节活动受限，甚至出现膝内或外翻畸形，对中老年人的生活质量带来严重影响[3]。KOA 的治疗手段主要是缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能，以提高病人生活质量，根据病人的病变部位、病情轻重、体质类型及证候特点，来制定治疗和康复训练的方案[5]。国家中医药管理局2015年发布的第三批中医护理方案中，系统梳理了膝痹病(膝关节骨性关节炎)的证候要点、常见症状/证候施护、中医特色治疗护理、健康指导等内容[6]。本研究基于祖国医学“随症治之[7]”、“随症施量[8]”，在实施膝痹病中医护理方案的过程中应用“随症采集”法，因人、因症，个体化地实施中医护理，获得了较好疗效，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2018 年10 月1 日至2019 年9 月30 日西南医科大学附属中医医院骨科收治的膝关节骨性关节炎病人120例为研究对象。研究项目经西南医科大学附属中医医院伦理审查委员会审核通过（审批号：YJ-KY2018027/GZ-14）。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在50～75岁；③病人及家属知情同意，愿意配合研究。

1.1.3 排除标准 ①膝关节有创伤史、溃疡、皮损者；②合并疾病危及生命者；③精神病病人、不合作者。

1.1.4 剔除或脱落标准 ①无法坚持治疗者；②因不良反应退出者。

1.2 方法

1.2.1 随机分组 根据入组时间的先后顺序，依次将病人进行样本量编号（001到120），用SPSS 21.0软件生成随机数字120 个，依次作为每个编号的病人所对应的随机数字，每个随机数字除以2以后会得到余数0或者1，余数如果是0被分入试验组，余数如果是1被分入对照组，这种方法可能出现分组不平衡的现象，可以再次进行随机数余数分组，最后使两组病人各为60例。

1.2.2 干预方法 试验组：在实施膝痹病中医护理方案的过程中，按照随症采集操作规程，即“采集-分析-处理-反馈”，因人、因症、个体化地实施中医护理。

（1）膝关节疼痛：①耳穴贴压，取穴神门、心、皮质下，两耳交替贴用，埋豆期间，嘱病人每日用手反复按压，进行压迫刺激，每次1～2 min，每日2～3次；②中药熏洗，蠲痹汤或者延胡索汤加减，30 min/次，qd；③雷火灸治疗，qd，20～30 min/次；④中药涂擦，Bid，20 min/次，采用本院骨科特色小黄油进行疼痛部位均匀涂擦，并辅以按摩，小黄油主要成份包括大黄、薄荷、冬青等。

（2）膝关节肿胀：①中药塌渍联合红外线治疗，qd或者Bid，30 min/次，根据病人证型，分别选用解毒消肿散、温通散等加以蜂蜜、白醋、白酒或者温水调和；②中药熏洗，qd，30 min/次；③中药外敷，Bid，2 h/次。

样本均衡化有“过采样”或“降采样”两种方法。对分布极不均匀的数据集，降采样很难取得良好的效果。因为降采样采用的策略是从“多数类”中选取样本，使其样本数与“少数类”样本容量相当，再与“少数类”结合进行训练。这样不能充分利用采集得到的数据，导致算法结果过拟合。

（3）膝关节僵硬：①中药熏洗，qd，30 min/次；②中药热熨，qd，20～30 min/次，取四子散，主要包括吴茱萸、紫苏子、白芥子、莱菔子装于封包并加热，温度一般50℃～70℃；③穴位按摩，Bid，20～30 min/次，取小黄油作为介质，按摩三阴交、阳陵泉、内、外膝眼等穴位。

对照组：实施膝关节骨关节炎的常规治疗和护理。

1.3 观察指标

（1）关节功能评分

干预前评估试验组和对照组病人的关节功能情况，干预2周后再评价两组病人关节功能的恢复情况。采用Lequesne指数评价关节功能，0～3分法计分，评分高者关节功能更差，项目有：关节压痛、肿胀、晨僵、行走能力、关节休息痛、关节运动痛[10]。

（2）疼痛评分

干预前评估试验组和对照组病人的疼痛情况，干预2周后再评价两组病人疼痛缓解情况。疼痛情况以视觉模拟评分法（VAS 评分)进行评价，根据病人主观感受进行0～10分评分，评分高者疼痛更剧烈、更难耐受[11]。

1.4 疗效判定

按照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》分：临床控制、显效、有效、无效，其中临床控制:关节活动正常，疼痛等症状消失，积分减少≥95%，X线片检查显示正常；显效：关节活动不受限，疼痛等症状基本消失，积分减少≥70%而＜95%，X 线片检查显示明显好转；有效：关节活动轻度受限，疼痛等症状基本消失，积分减少≥30%而＜70%，X线片检查有好转；无效：关节活动与疼痛等症状没有明显的改善，积分减少＜30%，X线片没有改变[12]。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行数据分析，对于符合正态分布的连续型变量指标，用表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料则用例数（%）表示，组间比较运用的是χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

120例膝痹病病人中，有5例病人因在住院期间行手术治疗，中止了研究。实施随症采集的试验组58例病人与对照组57例病人的一般资料情况比较，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [n(%)]

2.2 两组病人关节功能评分比较

干预前试验组和对照组病人的关节功能评分（Lequesne 指数）相比，差异无统计学意义（P＞0.05），干预2周后实施随症采集的试验组的Lequesne 指数较对照组低，有差异（P＜0.05）；实施随症采集的试验组病人干预前和后的Lequesne 指数相比，干预2 周后较干预前低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病人Lequesne指数评分比较（，分）Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups（，score）

注：b表示与干预前比较P＜0.05

2.3 两组病人疼痛评分比较

干预前试验组和对照组病人的疼痛（VAS）评分相比，无显著差异(P＞0.05)，干预2 周后实施随症采集的试验组的VAS评分较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)；实施随症采集的试验组病人干预前后的VAS 评分相比，干预2 周后较干预前低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组病人VAS评分比较（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（，score）

表3 两组病人VAS评分比较（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（，score）

注：b表示与干预前比较P ＜0.05

2.4 两组病人临床疗效比较

实施随症采集的试验组和对照组总有效率比较，实施随症采集的试验组是93.1%，对照组是80.7%，试验组较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组病人临床疗效比较[例(%)]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n(%)]

3 讨论

3.1 祖国医学对膝痹病的认识

KOA 属于中医学的“骨痹”、“痹证”、“筋痿”、“筋痹”、“骨痿”等范畴，痿痹共存、筋骨共病[3]。根据发病的部位称为“膝痹”、“骨痹”，历代医学文献认为该病的发病机理是经络阻滞，气血运行不畅所致。《内经》言“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”[13]；《杂病源流犀烛》中云：“风胜为行痹，游行上下，随其虚处，风邪与正气相搏，聚于关节，筋弛脉缓，痛无定处”[14]；故脏腑功能失调，气不行、血不运，致瘀阻是该病发病的内因，而机体感受风、寒、湿外邪，邪气循经而行，内滞经络，造成经气不畅，而生痹痛，则是该病发病的外因[15]。

3.2 中医治疗膝痹病的研究

缓解期、康复期的KOA 病人，可以规范练习传统功法，其中指南推荐采用太极拳，而五禽戏、易筋经、八段锦等也可视情况选择[3]。针刺（电针、温针、毫针等疗法）能缓解疼痛、改善关节功能[16]。王进等[17]采用四妙散内服和独活寄生汤熏洗来治疗膝关节骨性关节炎，结果显示其效果比单独使用独活寄生汤进行熏洗疗效好。潘孝锦等[18]在膝周穴位进行针刺治疗，效果明显优于口服西药组。邵洁琦等[19]对膝骨性关节炎（阳虚寒凝型）病人采用右归丸联合隔姜灸治疗，发现对于改善炎症症状，缓解疼痛效果较好。修忠标等[20]选点进行针刀松解治疗，可以恢复关节功能、缓解膝关节疼痛。袁理[21]对早期膝关节骨性关节炎病人，采用蜡泥灸联合康复训练治疗，改善了病人疼痛、晨僵症状,减轻了炎症反应,促进关节功能恢复。王宏任等[22]采用中药外敷治疗膝关节骨关节炎，认为该方法可以缓解病人疼痛,恢复膝关节功能。膝痹病辩证分型包括：肝肾亏虚证、湿热痹阻证、气血虚弱证、寒湿痹阻证、气滞血瘀证，应根据病人辩证分型进行辩证论治[3]。

3.3 “随症采集”法在膝关节骨性关节炎中医护理方案中的应用

中医倡导“随症施量”、“随症治之”，也就是医生根据病人的症状实施治疗，那么“随症采集”便应运而生，主要是指根据病人的症状有针对性地实施中医特色护理，目前国内对“随症采集”的研究尚处于起步阶段。王海超等[23]、张文娟等[24]运用“随症采集”法对腰椎间盘突出症病人实施中医护理，胡魏[25]运用“随症采集”法分别在带下证中医护理方案和暴聋中医护理方案中实施，卢懿等[26]采用“随症采集”法在蛇串疮病中医护理方案中实施，陈智华等[27]采用“随症采集”法在中风恢复期中医护理方案中实施，效果明显,可改善相关症状，提高生活能力和病人满意度，缩短住院时间。

2015 年国家中医药管理局颁布了膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医护理方案，本院在推广应用的过程中，遇到一些尚需进一步解决的问题，影响了部分特色疗法在临床的开展和方案的贯彻实施。

本研究中护理人员在实施膝痹病中医护理方案的过程中，按照随症采集操作规程，即“采集-分析-处理-反馈”，因人、因症、个体化地实施中医护理。结果显示，干预2周后，实施随症采集的试验组的关节功能和疼痛评分较干预前降低，总有效率较对照组高，说明随症采集法利于促进中医护理方案的实施，缓解膝痹病病人的不适症状。此外，纳入研究的病人中，症状发生率较高的是膝关节疼痛（89.68%）、膝关节肿胀（56.32%）。开展的中医护理技术中有两项依从性好、满意度高，分别是中药塌渍、中药外敷，分析其原因可能是，该类中医护理技术能减轻病人膝关节疼痛、肿胀、乏力、酸软等不适症状，操作简单便捷、不会增加痛苦、没有创伤，病人易于接受。

4 结论

基于“采集症状-随症分析-随症处理-随症反馈”这一标准化流程，运用“随症采集”法实施膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医护理方案，因人、因症实施个体化中医护理，提高了病人依从性，有利于消除病人病痛，解决病人实际健康问题，促进病人康复，充分发挥中医药特色优势，有较好的临床应用价值。

（利益冲突：无）